Programme 21 septembre : examen d’une articulation, Arthrose/arthrite Polyarthrite rhumatoïde Gonarthrose Autres arthropathies 28 septembre : sémiologie des pathologies la hanche sémiologie des pathologies de l’épaule 5 octobre : sémiologie des affections du rachis 12 octobre : sémiologie de la pathologies péri-articulaire : bursites, tendinites Syndromes canalaires 1

Définitions Rhumatisme : Du latin rhumatismus, du grec rheumatismos , écoulement d’humeurs. .Le rhumatisme a été ainsi nommé parce que, dans l'ancienne pathologie, on le considérait comme une fluxion venant des parties supérieures. Dictionnaire de L'académie française (8 ème édition) : Douleur qui siège particulièrement dans les muscles ou les articulations et qui n'est accompagnée ni de fièvre ni d'aucun caractère d'inflammation. En fait : la rhumatologie est la discipline médicale qui s’occupe des maladie aiguë ou chronique, mécaniques, infectieuse, tumorale ou inflammatoires, caractérisées par des douleurs dans les articulations, les os ou les muscles 1

Arthrose/arthrite 1

Le maitre symptôme est la douleur Comment examiner une articulation ? L’Interrogatoire Le maitre symptôme est la douleur La douleur est un phénomène subjectif difficile à mesurer Elle peut s’accompagner d’une incapacité à accomplir un mouvement ou une fonction EVA 1

Comment examiner une articulation ? L’Interrogatoire circonstance de survenue : spontanément, traumatisme, autres … type de la douleur : étau, brûlure, crampe, tension, décharge électrique … 1

Intensité de la douleur Échelle visuelle analogique Comment examiner une articulation ? L’Interrogatoire Horaires : diurne : « mécanique » Nocturne : inflammatoire (infections, rhumatismes inflammatoires, néoplasies) Intensité de la douleur Échelle visuelle analogique EVA 1

Comment examiner une articulation ? L’Interrogatoire Facteurs déclenchant la douleur (ou la soulageant) Positions antalgiques : couchée, bras en écharpe Points douloureux : péri-articulaires, rachidiens irradiations : hanche vers le genou, radiculalgies Gêne aux activités de la vie quotidienne (questionnaire de Lequesne) Antécédent personnels et familiaux : rhumatismes inflammatoires Douleurs calmées par : antalgiques, AINS 1

Indice de Lequesne Score total : 0 à 24 1. Douleur ou gêne Nocturne sans 0 Aux mouvements 1 Sans bouger 2 Dérouillage matinal < 1mn 0 < 15 mn 1 > 15 mn 2 Rester debout ou piétiner 0 < 30 mn 1 A la marche Après qq distance 1 Dès le début 2 Pour se lever d’un siège Non 0 Oui 1 2. Périmètre de marche Sans limite 0 Limité > 1 km 1 1 km ou 15 mn 2 500 à 900 m ou 7 à 15 mn 3 300 à 500 m 4 100 à 300 m 5 < 100 m 6 + 1 canne +1 + 2 cannes + 2 3. Difficultés vie quotidienne monter un étage 0 à 2 Descendre un étage 0 à 2 S’accroupir 0 à 2 Marche en terrain irrégulier 0 à 2 Score total : 0 à 24

Comment examiner une articulation ? L’ examen physique : patient en sous-vêtements Inspection : - de l’articulation : rougeur, déformations, éruptions - mais également de tout le corps : psoriasis, infections cutanées, nodules … Tophus goutteux lupus psoriasis M de Lyme 1

Comment examiner une articulation ? L’ examen physique 2- Palpation Augmentation de la chaleur cutanée : « inflammatoire » Avec le dos de la main, comparativement des deux côtés « Corde » : m de Dupuytren 1

Comment examiner une articulation ? L’ examen physique 3- Percussion : réflexes Patient détendu Averti Articulation indolore 1

Comment examiner une articulation ? L’ examen physique 4- auscultation : tendinite crépitante 1

anamnèse Arthrose (mécanique) Arthrite (inflammatoire) Horaire Réveils nocturnes Dérouillage matinal douleur Évolution Diurne Aux changement de position Absent ou < 15’ En cours ou à la fin de l’activité Soulagée par le repos Chronique Par poussées Nocturne, fin de nuit Spontanés et nbx Long Non soulagée ou réveillée par le repos Aiguë < 3 mois Chronique > 3 mois Fond douloureux avec poussées 1

Signes généraux arthrose arthrite Etat général fièvre Toujours conservé absente Parfois altéré variable 1

Signes physiques arthrose arthrite Peau Nodules Épanchement Déformations articulaires Amplitudes articulaires Bruits froide Nodules d’Héberden Poussées congestives (hydarthrose) Possibles « froides » Variables Craquements (épaules) Chaude, rouge Lésions cutanées variées Nodule rhumatoïde, tophus Fréquent (liquide inflammatoire) Possibles « chaudes » synovites Crépitements (tendinites) 1

Quelques définitions Monoarthrite : n = 1 articulation Oligoarthrite : n = 2 à 4 Polyarthrite : n > 4 Atteinte axiale : vertèbres, sacro-iliaques, thorax Atteinte périphérique : articulations des membres Aiguë : guérison en moins de 3 mois Chronique : dure plus de 3 mois Une inflammation très vive est dite fluxionnaire 1

arthrose arthrite Signes biologiques VS CRP NFS Épanchement articulaire normale Normale Liquide mécanique : Citrin Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protéines < 40 g/l Accélérée Augmenté ↑PNN Liquide inflammatoire : Citrin, trouble, purulent Fluide Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protéine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? 1

Épanchement articulaire 1

Cristaux d’urate 1

Cristaux de pyrophosphate 1

Signes radiologiques arthrose arthrite Interligne articulaire Géodes sous chondrales Os sous chondral Images d’addition Pincement localisé Grosses, finement cerclées Condensé Ostéophytes chondrocalcinose Pincement homogène Petites Déminéralisé calcifications 1

1

Exemple d’une monoarthrite du genou 1

Exemple d’une monoarthrite du genou examen clinique comparatif avec le côté opposé 1- Douleur : Spontanée (au repos) A la mobilisation active et passive 2- Chaleur Comparatif, dos de la main. Selon l'intensité de l'inflammation. 3- Rougeur Selon l'intensité de l'inflammation. 4- Gonflement le gonflement = synovite + épanchement liquidien Visible : aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux Palpable : choc rotulien, signe du glaçon Mesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban 1

Exemple d’une polyarthrite rhumatoïde 1

Polyarthrite rhumatoïde Maladie inflammatoire chronique, systémique d’étiologie inconnue Pathogenèse complexe et multifactorielle Evolution clinique fluctuante, pronostic imprévisible Caractéristiques : Destruction articulaire progressive Perte des capacités fonctionnelles Perte de qualité de vie Fatigue Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18-S24. Page 27

rarement par une grosse articulation moins typique : forme de début Insidieux souvent par MCP et IPP raideur matinale des doigts Gonflement des mains rarement par une grosse articulation moins typique : oligoarthrite arthralgies canal carpien

PR débutante déminéralisation en bande arthrosynovite des interphalangiennes proximales (aspect dit fusiforme des doigts) déminéralisation en bande

forme évoluée Douleur articulaire bilatérales et symétrique Gonflement des petites articulations périphériques Raideur matinale de durée variable Douleur diffuse Fatigue, malaise, fièvre, perte de poids Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18-S24. Page 30

Doigts coup de vent cubital pouce en Z boutonnière col de cygne amyotrophie des interosseux Déformation caractéristique du 5ème rayon avec doigt dit en boutonnière – Déformation du 3ème et surtout du 4ème rayon dite en col de cygne. arthrosynovite caractéristique des IP, des MCP notamment des 2 et 3èmes rayons – Aspect débutant d'amyotrophie des interosseux – Discrète saillie de la styloïde cubitale Déformation du pouce dite en Z – Synovite des MCP avec subluxation et déviation en coup de vent cubital des doigts.

PR : forme évoluée

coup de vent cubital

épaule Arthrite rhumatoïde gléno-humérale modérée et surtout présence d'importantes lésions érosives de la tête humérale (image dite de fausse carie sèche de Volkmann).

Rachis cervical IRM (séquence pondérée T2) : lésion en hypersignal périodontoïdienne traduisant l'existence d'un pannus agressif – Parfaite visualisation des érosions de l'apophyse odontoïde – Absence de retentissement médullaire diastasis C1-C2 témoin d'une luxation atloïdo-axoïdienne antérieure

Exemple d’une gonarthrose 1

Facteurs de risque Age Traumatisme Obésité Facteurs génétiques 25-34 ans: <0,1%; 65-74 ans: 10 à 20%; >75 ans: >30%. Traumatisme Fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut niveau Obésité Un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50% Facteurs génétiques Maladies métaboliques

examen clinique Symptômes : Douleur articulaire : mécanique Raideur articulaire : dérouillage < 15’ Craquements : perceptibles et audibles Déformation articulaire : varum, valgum, flexum, recurvatum Gêne fonctionnelle : vie quotidienne (indice de Lequesne)

examen clinique Signes physiques : Craquements, signe du rabot Limitations des amplitudes : actif et passif Douleur sur l’interligne et périarticulaire Gonflement : choc rotulien, signe du glaçon Déformation, laxités (latérales, sagittales) Amyotrophie / faiblesse musculaire Instabilité (verrouillage)

Critères de classification Douleur articulaire > 15 j par mois Présence d’un ostéophyte Liquide articulaire d’arthrose Age ≥ 40 ans Dérouillage matinal ≤ 30 mn Craquements à la mobilisation active Diagnostic de gonarthrose si présence de 1et 2; ou 1, 3, 5 et 6; ou 1, 4, 5 et 6. Sensibilité: 94%; Spécificité: 88%.

Épanchement du genou 1

Liquide synovial Aspect : clair, jaune citrin Viscosité : filant Cellules : < 1000 éléments / mm3 Protides < 20 gr / l Parfois présence de quelques cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite

Examen radiologique debout de face Face en position de schuss (30° de flexion) profil couché une incidence axiale à 30° 1

Stades radiologiques : classification de Kellgren et Lawrence Grade 0 : absence d’arthrose Grade I : douteux : ostéophyte minime de signification douteuse Grade II : minime : ostéophyte certain, respect de l’interligne Grade III : modéré : diminution modérée de l’interligne articulaire Grade IV : sévère : important pincement articulaire, avec sclérose os sous-chondral

Pincement articulaire arthrosique chondrocalcinose 1

Evaluation Douleur : EVA Périmètre de marche Consommation d’antalgiques / AINS Indice de Lequesne

Pièges Douleur projetée hanche / genou Diagnostic différentiel : bursite Absence de parallélisme radio-clinique

kyste synovial du genou – Aspect dit en bisac Kystes synoviaux IRM (séquence pondérée T2) : aspect de volumineux kyste poplité (kyste de Backer) – Association à un petit épanchement intraarticulaire. kyste synovial du genou – Aspect dit en bisac

Géodes inflammatoires (PR) 1

Pincements articulaires arthrose arthrite 1

Autres exemples 1

psoriasis 1

Purpura rhumatoïde 1

Hygroma du coude 1

Maladie de Still éruption maculo papuleuse à la racine des cuisses concomitante d un pic fébrile. 1

Arthrite orteil 1

Déformations des doigts 1

PR : coup ed vent cubital 1

Tuberculose du poignet 1

Neuroalgodystrophie du pied (Syndrome douloureux locrégional complexe de type 2) 1

« clous de tapissiers » 1

Syndrome de Raynaud 1

(lupus érythémateux disséminé) Éruption cutanée (lupus érythémateux disséminé) 1

Mal perforant plantaire diabétique 1

livedo 1

Crise de goutte 1

Balanite circinée FLR 1