Service hématologie clinique CHU sud Amiens LE Myelome multiple Service hématologie clinique CHU sud Amiens Anaïs HAVET

Sommaire I. Description de la maladie Définition Clinique et diagnostic Classification et traitements II. Exposition du cas clinique Le patient Expression de sa maladie Prise en charge et suivi dans le service

I. Description de la maladie

I.1. Définition Hémopathie maligne caractérisée par: une prolifération monoclonale de plasmocytes dans la moelle osseuse (> 10%) Les plasmocytes sécrètent une immunoglobuline monoclonale détectable dans le sang/urines

Physiopathologie Plasmocytes tumoraux Os Ig monoclonale Infiltration de la moelle Anémie thrombopénie leucopénie Os Ig fonctionnelles= infection Pâleur, dyspnée, fatigue… Risque hémorragique infections Hypercalcémie Risque de fracture Ostéoporose Tassements vertébraux IR trouble de l’hémostase

Incidence: Personne entre 70-80ans ++ 5000 nouveaux cas/an en France 54% chez l’homme 2% des cancers 10% des hémopathies malignes Facteur de risque: les radiations ionisantes

I.2. Clinique et diagnostic Asymptomatique (-) Altération de l’état générale Douleurs osseuses, fractures pathologiques Syndrome anémique Hémorragies Fièvre si infection

Diagnostic Imagerie: Lacunes osseuses type « emporte-pièce » (++ crâne, bassin) Ostéoporose diffuse Tassements vertébraux Fractures

Biologie Vitesse de sédimentation très élevée: >100 après 1h CRP normale NFS: anémie normochrome normocytaire arégénérative Hématies en rouleaux Thrombopénie / leucopénie Ou hémogramme normal

Biochimie: Hypercalcémie ++, liée à l’ostéolyse par les plasmocytes Urée et créatinémie augmentés par l’atteinte rénale Hyperprotidémie totale

Confirmation du diagnostic Myélogramme: plasmocytes tumoraux en excès (> 10%) Electrophorèse des protéines sériques Mise en évidence du pic monoclonal = Ig en excès Recherche de sa chaine légère ( Gamma, bêta )

Immunofixation Recherche du type d’Ig IgG: 60% des cas IgA: 20% IgD: plus grave IgM: maladie de Waldenström ++, et rare cas de myélome (2%)

Identique à celle retrouvée dans le sang Recherche d’une protéinurie: par bandelette urinaire et du type par éléctrophorèse => Bence-Jones++ Identique à celle retrouvée dans le sang Bilan hémostase: TCA ( ) TP ( )

I.3. Classification et traitements Classification => stade I,II,III Selon: -Salmon et Durie ++ -classification internationale Facteurs de mauvais pronostics: L’âge avancé Myélome à IgD Anomalies génétiques: t(4;14), sur le chromosome 13 CRP et B2 microglobuline élevées

Melphalan, prednisone, velcade Melphalan, prednisone, thalidomide Traitements: Stades Traitements I Abstention thérapeutique et surveillance II ou III Age < 65 ans Chimiothérapie d’induction : Velcade ou Thalidomide Ou VAD :Vincristine, Adriamycine, Dexaméthasone Age > 65 ans Protocole MPV: Melphalan, prednisone, velcade Protocole MPT Melphalan, prednisone, thalidomide

II. Exposition du Cas clinique

II.1 Le patient M. X, 82 ans, est hospitalisé le 11/10 au CHU d’Amiens dans un contexte d’ altération de l’état général depuis août 2013, avec perte de 16 kgs. Il se plaint d’asthénie,de douleurs dorso-lombaire gauche et au niveau du bassin. Antécédents: absence de diabète, tabac, dyslipidémie Prothèse à une épaule Pas d’antécédents familiaux Poids: 58kgs taille: 170cm  IMC=20

De par son âge, les douleurs osseuses, son AEG, une NFS et un ionogramme ont été demandés.

Hyperprotidémie totale Fonction rénale correcte Résultats du 13/10 Ionogramme Cl: 101 mmol/L (N: 95-105) Ca: 2,37 mmol/L (N: 2,2-2,6) Phosphates: 0,72 mmol/L (N: 0,8-1,40) Protéines: 110 g/L (N: 65-80) CO2 total: 27mmol/L (N: 25-30) Créatinine: 52 µmol/L (N: 60-115) Clairance MDRD:139 mL/min Ionogramme normal Hyperprotidémie totale Fonction rénale correcte

 Anémie normocytaire normochrome non régénérative NFS: GR: 3,17 T/L (N: 4,5-5,7) Hb: 9,8 g/dL (N: 13-17) Ht :31,4 % (N: 40-54) VGM: 99,1fL (N: 80-100) CCMH: 33,4 g/dL (N: 32-36) TCMH: 32,1 pg (N: 27-32) Réticulocytes: 61 530/mm3  Anémie normocytaire normochrome non régénérative

GB: 4 200 mm3 (N: 4000-10000) plaquettes: 231 000/mm3 (N: 150000-450000) Neutrophile: 3 800/mm3 (N: 2000-7000) Éosinophile 0/mm3 (N: 40-500) Basophile 0/mm2 (N: <100) Lymphocyte 300/mm3 (N: 1000-4000) Monocyte 200/mm3 (N: 200-1000) Lymphopénie

Hyperprotidémie totale Autres examens demandés le 13/10 myélogramme Anémie Lymphopénie Hyperprotidémie totale Autres examens demandés le 13/10 myélogramme Electrophorèse des protéines sériques Immunofixation Un scanner du squelette Éléments en faveur du MM

Résultats: Myélogramme: plasmocytes dystrophiques > 10% et Moelle osseuse riche

Electrophorèse Résultats: Albumine 36,99 g/L (N: 37-48) Gamma 50,62 g/L (N:6-15,6)  Pic monoclonale en Gamma

IgM monoclonale à chaîne K Immunofixation IgM monoclonale à chaîne K

Scanner Lacunes osseuses

II.3) Prise en charge et suivi du patient Stade III, Age> 65 ans Protocole MPV débuté le 17/10 Melphalan + Prednisone + Velcade 9 cures prévues

Melphalan per os 10 mg J1 à J5 Puis 0,2 mg/kg/j J1 à J4 Agent alkylant du groupe des moutardes azotées. MA: blocage de la réplication de l'ADN , en créant des liaisons covalentes stables, entre les 2 brins.

Mutagène Et Cancérigène EI: Troubles digestifs (N,V,D) ++ Aplasie médullaire (anémie, leucopénie et thrombopénie)  risque de LA ++ Mutagène Et Cancérigène Atteinte hépatique (ictère ..) Rares cas d’alopécie réversible et de fibrose pulmonaire

Prednisone per os 60 mg le matin J1 à J4 Immunosuppresseur MA: diminue l’expression de gênes codant pour des cytokines pro- inflammatoires EI: ostéoporose, hyperglycémie, rétention hydro sodée, hypokaliémie, HTA, Ulcères GD, insomnie, atrophie musculaire…

Velcade (bortézomid) iv 1,3 mg/m² J1-4-8-11-15-22  inhibiteur du protéasome MA: altération des protéines du cycle cellulaire induisant l’apoptose des cellules tumorales EI: hématologiques (thrombopénie, neutropénie) ++ neurologiques (neuropathie périphérique), asthénie, troubles digestifs (N,V)

 Suivi La réponse au traitement est évaluée sur la diminution du pic monoclonal dès les premiers cycles et en fin de traitement. En l’absence de réponse, un protocole de deuxième ligne sera proposé.

Surveillance du traitement: Hémogramme + adaptation de la posologie pour éviter les risques d'hypoplasie médullaire ou d'aplasie médullaire.

Il faut éduquer le patient sur son traitement bonne observance du protocole S’assurer qu’il est bien entouré Vit actuellement chez son fils et suivi en hôpital de jour Prendre en charge sa qualité de vie ( douleur, EI de la chimiothérapie)

Ordonnance de sortie le 18/10 Topalgic LP 150 mg  si douleurs osseuses Valaciclovir 500mg  prévention des infections virales (CMV++) Motilium 10mg  si Naussées, vomissements TTT myélome Alkéran 2mg, 5cpr le matin per os, du 18 au 21/10 Cortancyl 20 mg, 3cpr le matin per os, du 18 au 20/10

Dernier examen biologique Biologie du 07/11: GB: 2700/ mm3 (N: 4000-10000) Hb: 10,7g/dL (N: 13-18) Plaquettes: 210 000/mm3 (N: 150000-450000) Protéines: 99g/L (N: 65-80) Calcémie: 2,37 mmol/L (N: 2,2-2,6) Créatinémie: 57µmol/L (N: 60-115) Leucopénie Amélioration de l’ anémie et de l’hyperprotidémie

Merci de votre attention…