ITEMS RHUMATO Item 56 Ostéoporose Item 57 Arthrose Item 92 Infection ostéo-articulaire. Discospondylite Item 106 Tuberculose Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir. Item 116 Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides Item 119 Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique Item 121 Polyarthrite rhumatoïde Item 123 Psoriasis Item 124 Sarcoïdose Item 154 Tumeurs des os primitives et secondaires Item 166 Myélome multiple Item 174 Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS) et non stéroïdiens (AINS Item 215 Rachialgies Item 225 Arthropathie microcristalline Item 221 Algoneurodystrophie Item 279 Radiculalgie et syndrome canalaire Item 282 Spondylarthrite ankylosante Item 301 Déficit moteur et/ou sensitif des membres Item 306 Douleurs des membres et des extrémités

Définition OP et fractures ostéoporotiques Facteurs de risque OP ITEMS RHUMATO Item 56 Ostéoporose Ce qu’il faut savoir : Définition OP et fractures ostéoporotiques Facteurs de risque OP Indications densitométrie Interprétation ODM Bilan biologique Principes du traitement

Qu‘est ce que l‘ostéoporose ? Une maladie de l’ensemble du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures

Qu‘est ce qu‘une fracture ostéoporotiques ? 1- Traumatisme n’excédant pas la hauteur du sujet 2- fracture de tout le squelette sauf : Crâne, rachis cervical, rachis thoracique au-delà de TH4, mains, orteils

Qu‘est ce faut regarder sur un résultat de densitométrie ?

Densitométrie : la DMO lombaire 15

Densitométrie, résultats : T-score (DS) normale > - 1 ostéopénie - 2,5 < T < - 1 ostéoporose T < - 2,5 Ostéoporose grave (confirmée, fracturaire) T < -2,5 ≥ 1 fracture

Bilan biologique de 1ère intention devant une ostéoporose post-ménopausique NFS plaquettes VS CRP Calcémie phosphatémie Électrophorèse des protides 25OHD PTH

Facteurs de risque d‘OP Qui traiter ? Fractures ? oui non Vertèbre Hanche Autres sites Facteurs de risque d‘OP < -1 < -1 + FR OP < -3 < -2,5 + FR OP < -1,5 + Corticottt Densitométrie Traitement

Facteurs de risque d‘OP Comment traiter ? < 70 ans oui non Vertèbre Autres ou chutes Facteurs de risque d‘OP IBN po ou iv RLX ALN RIS ZOL RS (TRP > 2FV) ALN RIS ZOL RS ALN RIS ZOL RS Traitements

Traitements de l’arthrose

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Paracétamol Antalgique de première intention Posologie optimale : 1 gramme 4 fois par jour Bonne tolérance et peu de contre-indications Anti-inflammatoires non stéroïdiens Indiqués en cas d’échec du paracétamol Problèmes de tolérance rénale et digestive limitant leur utilisation Recherche de facteurs de risque digestifs (âge>65, traitements associés, antécédents digestifs, tabac, alcool) Recherche de facteurs de risque rénaux (âge>65, HTA, insuffisance cardiaque ou rénale, traitements associés)

Anti-arthrosiques d’action lente per os Opioïdes Indiqués en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication aux AINS Efficacité sur la douleur essentiellement Effets secondaires fréquents (étourdissements, somnolence, constipation, nausées, vomissements) Anti-arthrosiques d’action lente per os Comprenant : chondroïtine sulfate, extraits insaponifiables d’avocat et de soja, glucosamine sulfate, diacérhéine Effet bénéfique retardé sur les symptômes Effet rémanent Auraient un effet structural ? Efficacité globale discutée

Traitements locaux par voie cutanée AINS locaux, Capsaïcine Bonne efficacité Peu d’effets secondaires

Cortico-stéroïdes intra-articulaires Indiqués dans les poussées douloureuses congestives ou non, résistantes ou en cas d’intolérance aux AINS Effet temporaire : 1 à 4 semaines Bon profil de tolérance (garder à l’esprit le risque infectieux et les réactions cristallines propres à certains produits) Acide hyaluronique Traitement des gonarthroses légères à modérées Effet rémanent sur la douleur et la fonction Aurait un effet chondroprotecteur Non indiqué en cas d’épanchement articulaire modéré ou important Bon profil de tolérance

Perte de poids Indispensable chez les patients en surpoids, effet bénéfique reconnu sur la douleur et la fonction Fixer des objectifs raisonnables A associer aux exercices physiques

Exercices physiques Marche (environ 3 h par semaine) Effet bénéfique sur les comorbidités Activités à déconseiller : Celles qui favorisent les traumatismes Celles qui entraînent des positions à risque Port de charges

Rééducation Kinésithérapie à base de massages, musculation quadricipitale et travail proprioceptif : efficace en association avec le traitement pharmacologique Lutte contre le genu varum : renforcement musculaire visant à obtenir un effet rotateur externe Auto-rééducation

Ménagement articulaire - aides à la marche - appareillages Cannes (notamment en cas de poussée) Genouillère, bandage élastique du genou Lutte contre le varus : Orthèses valgisantes Semelles à coin valgisant

Arthrite septique ITEM 92

Examens complémentaires devant une suspicion d’arthrite septique : Ponction articulaire Hémoculture NFS VS CRP Radio de l’articulation ETT si souffle ou si hémoc + à staph ou strepto

Traitement physique de l’algodystrophie Algoneurodystrophie Traitement physique de l’algodystrophie Phase chaude : Mise en décharge (repos lit, membre surélevé, marche au pas simulé avec béquilles) Lutte contre stase veineuse, massages de drainage veineux Orthèses de posture, lutte contre attitude vicieuse Bains écossais : alternance bains chauds (3 min) et froids (1 min) Mobilisation active > passive RESPECT DE LA NON DOULEUR Neurostimulation transcutanée Phase froide : Mobilisation active et passive Lutte contre rétractions

Dans les autres cas, il n‘y a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines d‘évolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent d‘éliminer formellement une lombalgie spécifique. Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable conduira à raccourcir ce délai L‘examen de 2e ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques.

Diagnostic radiologique d’une fracture vertébrale Item 56 Ostéoporose Item 154 Tumeurs des os primitives et secondaires Item 166 Myélome multiple Bénin Malin -fractures multiples -siège lombaire et de la charnière dorsolombaire -déminéralisation diffuse homogène -texture osseuse normale en dehors de la zone d’os tassé -fracture symétrique de face (sauf si scoliose) -corticale parfois fracturée mais non effacée -arc postérieur respecté -tuméfaction des parties molles paravertébrales absente ou symétrique et d’épaisseur réduite <1cm -fracture unique -siège au dessus de D4 -déminéralisation hétérogène -ostéolyse ou condensation non expliquée par la fracture -fracture asymétrique de face (sauf scoliose) -corticales effacées -ostéolyse de l’arc postérieur -tuméfaction des parties molles d’épaisseur importante et asymétrique ou unilatérale (Laredo JD. In Morvan G, Laredo JD, Wybier M. Imagerie Ostéo-Articulaire. Flammarion)

Arthrose/Arthrite Item 57 Arthrose Item 92 Infection ostéo-articulaire. Discospondylite Item 121 Polyarthrite rhumatoïde 1 25

anamnèse Arthrose (mécanique) Arthrite (inflammatoire) Horaire Réveils nocturnes Dérouillage matinal douleur Évolution Diurne Aux changement de position Absent ou < 15’ En cours ou à la fin de l’activité Soulagée par le repos Chronique Par poussées Nocturne, fin de nuit Spontanés et nbx Long Non soulagée ou réveillée par le repos Aiguë < 3 mois Chronique > 3 mois Fond douloureux avec poussées 1 26

Signes généraux arthrose arthrite Etat général fièvre Toujours conservé absente Parfois altéré variable 1 27

Signes physiques arthrose arthrite Peau Nodules Épanchement Déformations articulaires Amplitudes articulaires Bruits froide Nodules d’Héberden Poussées congestives (hydarthrose) Possibles « froides » Variables Craquements (épaules) Chaude, rouge Lésions cutanées variées Nodule rhumatoïde, tophus Fréquent (liquide inflammatoire) Possibles « chaudes » synovites Crépitements (tendinites) 1 28

arthrose arthrite Signes biologiques VS CRP NFS Épanchement articulaire normale Normale Liquide mécanique : Citrin Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protéines < 40 g/l Accélérée Augmenté ↑PNN Liquide inflammatoire : Citrin, trouble, purulent Fluide Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protéine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? 1 29

syndrome du canal carpien Item 279 Radiculalgie et syndrome canalaire syndrome du canal carpien Sensitif Moteur Signe de Tinel Signe de Phalen +/- test du garrot

La spondylarthrite ankylosante Début souvent précoce chez l’adulte jeune : 20 - 30 ans Lésion élémentaire : enthésopathie Atteinte axiale et articulations et périphériques Manifestions extra-articulaires (uvéite antérieure, cardite…) Terrain génétique (HLA B 27, antécédents familiaux)