MALAISE,PDC,CRISE COMITIALE DE L’ADULTE Références : - H AS 2008 - Cours du collège des Enseignants de Neurologie C Lamy PH service de Neurologie CHU Amiens

- Syncope ou lipothymie : brève perte de connaissance totale =syncope ou partielle =lipothymie. Elles sont secondaire à une défaillance de la circulation systémique entraînant une chute aigue et globale du débit sanguin cérébral

Syncope réflexe Syncope vasovagale : - Typique Atypique (sans prodrome sans facteur déclenchant) - Physiopathologie complexe encore mal connue : c’est la diminution du retour veineux ou une émotion vive qui activent la boucle réflexe neurocardiogénique faisant relais dans le tronc cérébral entraînant une inhibition sympathique (chute tensionnelle) et une hyperactivité vagale (bradycardie). Chute tensionnelle et bradycardie entraînent un chute du débit sanguin cérébral entraînant la syncope. - Facteurs déclenchants Stress, choc émotionnel, fatigue

Tableau clinique : Prodrome : durée qqs à qqmn : sensation de tête vide, sueurs nausées, palpitations, vue brouillée, éloignement des sons acouphènes, jambes flageolantes puis perte de connaissance. On peut rencontrer une chute, TC, morsure de la pointe de la langue, perte d’urines plus rarement clonies MS. Elles surviennent après la PDC. Pendant le malaise le patient est en mort apparente; pouls imprenable, hypotonie, pâleur. Au réveil le patient n’est pas confus et peut décrire son entourage TTT s’allonger évite la pdC Si syncope fréquente : bétabloquant mais les donnees de la littérature n’ont pas démontré d’efficacité.

Autre syncope réflexe Syncope situationnelle Ictus laryngé : toux éternuement Syncope mictionnelle Stimulation gastrointestinale (déglutition, défécation,douleur visérale) Manœuvre de vasalva Lever de poids Douleur intense Post-traumatique Syncope par hypersensibilité du Sinus carotidien

Syncopes de causes extra-cardiaques Hypotension orthostatique Circonstance de survenue dans les premières secondes du lever ou les premières mn, station debout prolongée, période post prandiale Même caractéristique que la syncope vagale Recherche diagnostic : prise de la TA couchée puis debout avec prise du pouls baisse de la TA d’au moins 20 mmHg pour la Systolique et pour la diastolique au moins de 10 mmHg Iatrogène, alcoolique hypovolémie (anémie, diarrhée, insuffisance surrénalienne…) Insuffisance veineuse Post prandiale. Sympathicotonique (accélération du pouls) Lésion du système nerveux autonome : pas d’accélération du pouls recherche d’une gastroparésie, d’une aréflexie pupillaire, de troubles sphinctériens Syndrome de Shy Drager (dysautonomie primaire) Neuropathie diabétique, amyloide (dysautonomie secondaire)

Syncope d’origine cardiaque posturale: myxome de l’oreillette D’effort : Rao, cardiomyopathie obstructive Syndrome de Stokes-Adams: BAV paroxystique TV, torsade de pointes QT long, synd de Brugada IDM Angor de Prinzmetal Prolapsus valvulaire mitral Embolie pulmonaire HTAP

Crise d’épilepsie généralisée Physiopathologie: elle résulte d’une décharge neuronale paroxystique hypersynchrone concernant d’emblée les deux hémisphères cérébraux Clinique: Pdc prolongée de plusieurs mn suivie d’une confusion mentale. Si crise généralisée absence de prodrome. Trois phases : tonique (cyanose), cloniques hypotonie, (respiration bruyante stertoreuse) Reprise de la conscience progressive avec confusion mentale prfs céphalées et courbatures. La morsure latérale de la langue est inconstante mais de grande valeur diagnostique. Diagnostic sur interrogatoire Recherche de facteurs favorisants Bilan complémentaire si première crise : scanner cérébral, EEG.

HYPOGLYCEMIE Jamais syncopale Pâleur sueurs, trblt Confusion Crampes, paresthesies, CCG ou partielle,parfois signe de focalisation Troubles de la conscience – coma

CAS CLINIQUES

Marine 18 ans, est admise aux urgences pour une perte de connaissance Marine 18 ans, est admise aux urgences pour une perte de connaissance.Elle n’a pas d’ATCD particulier. Elle est consciente à l’arrivée. Quelles questions posez vous pour poser le diagnostic d’un malaise vagale

ATCD médicaux personnels et familiaux? Circonstance de survenue? Prodromes? (sensation de tête vide, sueurs nausées, palpitations, vue brouillée, éloignement des sons acouphènes, jambes flageolantes ?) Recherche si témoins et interrogatoire des témoins+++ Pâleur?, durée de la pdc?, Absence de confusion à la reprise de la conscience Absence de mvts anormaux

Mr B âgé de 70 ans a présenté une perte de connaissance vers 4h du matin. Il a voulu se lever pour aller aux toilettes et est tombé dans le couloir avant de les atteindre les toilettes. Aux admissions le patient a un examen neurologique normal. La TA est de 15-8. L’auscultation cardiaque est normal. L’ECG est normal. Que suspectez vous? Que proposez vous pour confirmer votre diagnostic? Quelles sont les étiologies les plus fréquentes?

Recherche d’une hypotension orthostatique Hypotension orthostatique: Pdc au lever, ex neurologique et cardiaque normal Recherche d’une hypotension orthostatique Prise de la TA couchée puis assis et fréquence cardiaque (T0, T1, 3, 5, 10mn) : dignostic positif: baisse de la TA d’au moins 20 mmHg pour la systolique et pour la diastolique au moins de 10 mmHg Etiologies Iatrogène, alcoolique hypovolémie (anémie, diarrhée, insuffisance surrénalienne…) Insuffisance veineuse Post prandiale. Sympathicotonique (accélération du pouls) Lésion du système nerveux autonome : pas d’accélération du pouls recherche d’une gastroparésie, d’une aréflexie pupillaire, de troubles sphinctériens Syndrome de Shy Drager (dysautonomie primaire) Neuropathie diabétique, amyloide (dysautonomie secondaire)

Chloé, 25 ans est admise aux urgences pour une perte de connaissance Chloé, 25 ans est admise aux urgences pour une perte de connaissance.C’est le premier épisode. Elle ne se souvient de rien jusqu’à son arrivée aux Urgences. Elle répond difficilement aux questions. Des témoins étaient présents. Que posez vous comme question pour établir votre diagnostic? Si vous confirmez votre hypothèse diagnostic par l’interrogatoire, Quels examens demandez vous? Décrivez votre prise en charge.

Interrogatoire des témoins: Prodromes? Cri ? Révulsion oculaire, cyanose?, hypertonie des membres? Morsure de langue? Mvts involontaires synchrones des membres Perte d’urine Respiration stertoreuse Retour progressif de la reprise de la conscience Confusion? Post critique Durée de la PdC Examens : Contrôle des cstes : température? Glycémie,EEG, scanner cérébral

Hospitalisation car première crise

Odette, 75 ans est retrouvée par son mari assise dans le fauteuil inconsciente avec une respiration stertoreuse dans l’après midi. Il appelle le 15. A l’arrivée, le Samu retrouve une confusion et un déficit hémicorporel à droite. Aux admissions le déficit a regressé mais persiste une hémiparésie drte Quelle est le type de crise? Par quoi complétez vous les investigations? Quel ttt débutez vous?

Mme G, 75 ans a présenté une perte de connaissance brève alors qu’elle montait les escaliers. Aux admissions, l ’examen neurologique est normal. Il n’y a pas d’impact crânien. Quelles questions complémentaires posez vous? Que recherchez vous également à l’examen clinique? Sur ces nouvelles données, quelle sera votre prise en charge?