Boiterie chez l’enfant attitudes raisonnées Dr ABDELBAKI S.

Ne pas se limiter « un dépistage précoce permet une prise en charge optimisée et limite les séquelles »

Une fois authentifiée ,la boiterie de l’enfant nécessite une attitude rigoureuse afin de ne rien négliger . Voici une visite guidée de la démarche diagnostique Les causes de boiterie de l’enfant sont nbreuses et variées.Les enjeux pronostics sont importants et corrélés au seul facteur temps car certaines étiologies nécessitent une PEC thérapeutique urgente. Infections ostéo art ,tr traumatisme, épiphysiolyse

Comment s’y prendre lors de l’examen clinique Comment s’y prendre lors de l’examen clinique ? Chez l’enfant la boiterie est souvent d’esquive par diminution de la phase d’appui sur le mbre douloureux . Son apparition brutale ou rapidement progressive ,son caractère unilatéral permet de la distinguer d’un trouble de la démarche . Boiterie authentifiée ,rechercher un contexte fébrile ou traumatique et l’age de l’enf sont essentiels pour la démarche étiologique .

Ne pas se limiter au membre inf : Examiner le bassin le rachis la plante des pieds et les orteils: à la recherche d’une spondylodiscite , un corps étranger de la plante des pieds ,traumatisme , rechercher une limitation des amplitudes articulaires , œdème ,inflammation ,adénopathie ou de différence de température locale ,explorer la position assise pour apprécier la mobilité du bassin et du rachis

Quels types d’imagerie demander : qu’il y ait ou non traumatisme, la radio centrée sur la zone douloureuse est systématique, une pathologie tumorale doit être tjrs redoutée. Chez les petits enfants ou il est difficile de localiser la douleur ,pratiquer une radio du bassin F+P+ Lauenstein voir du mbre inf en entier F+P On peut compléter par une échographie: a la recherche d’un épanchement intra-articulaire et étude des parties molles. Irm et scintigraphie ne sont pas systématique en 1ere intention

Quels sont Les diagnostics à évoquer selon l’âge: L’age est un élement d’orientation majeur , -avant 2 ans :on recherche surtout une arthrite virale ou bactérienne ,ou une fracture sous périostée. -entre 3 et 9 ans : synovite aigue transitoire (rhume de hanche),une arthrite aigue ,une ostéochondrite pmitirive de hanche. -entre 10 et 14 ans : épiphysiolyse de hanche ,un processus infectieux des affections rhumatismales …

A retenir : Quelque soit l’âge ,2 préoccupations , 1- éliminer une pathologie infectieuse car le pronostic est « fonctionnel » 2 - évoquer une éventuelle atteinte tumorale bénigne (ostéome ostéoide ..) ou maligne (métastase, sarcome) car le pronostic est alors « vital ».

Boiterie avec ou sans fièvre ?

Boiterie avec fièvre Evoquer en premier lieu une infection ostéo-articulaire : Urgence thérapeutique où le seul facteur pronostique est le « temps » -Rechercher la fièvre (souvent élevée et peut être discrète) ,et la porte d’entrée+++ -demander un bilan infectieux NFS(hyperleucocytose à PNN), CRP, hémocultures répétées -3 diagnostics à évoquer :

L’arthrite septique : dlr à la mobilisation+gonflement d’une articulation =>arthrite septique jusqu’à preuve du contraire -Rx normale au début avec possible gonflement des parties molles Trt urgent: ponction articulaire, lavage , drainage, bi-ATB IV pdt 10 jrs puis per os (en total 45 jrs) En absence de trt :destruction rapide du cartilage, extension de l’infection à la métaphyse (ostéoarthrites) et des troubles secondaires de croissance!!! Le principal dg différentiel est l’AJI dans sa forme monoarticulaire.

L’ostéomyélite aigue : dlr typiquement métaphysaire circonférentielle ,ds les zones les plus fertiles ( prés du genou ,loin du coude ) -le Tb infectieux peut être discret ,un traumatisme est souvent invoqué. -biologiquement: hyperleucocytose ,VS accélérée, CRP augmentée -la Rx au début normale puis apparition « d’apposition périostée » -trt urgent :bi-ATB (oxacilline 100 à 200 mg/kg /j avec immobilisation +gentamycine 3.5 à 5 mg/KG/J)

Bactériémie dans la métaphyse d’un os long abçés périosté déborde le périostefuse vers les parties molles

La spondylodiscite: dlr rachidienne basse et raideur chez un enfant grognon qui refuse de s’asseoir ,avec souvent une inclinaison latérale du rachis. -Rx normale parfois un pincement discal. -le germe souvent incriminé :le staphylocoque doré ,rarement E. coli ou Kingella kingae

Boiterie sans fièvre Entre 1 et 3 ans (apprentissage de la marche) : surtout les fractures incomplètes de la jambe , la notion de traumatisme n’est pas tjrs retrouvée ,il n’y a pas d’ecchymose ni d’hématome puisque le périoste est intact. la Rx peut révéler un trait fin « en cheveux » . le site préférentiel est la moitié inf du tibia.

LCH : Boiterie de Trendelenbourg: à chaque pas, il y a une bascule du tronc et des épaules vers le côté portant tandis que le bassin s’incline du côté opposé. C’est ce qu’on appelle aussi boiterie de l’épaule, liée à l’insuffisance du moyen fessier Rx: Chez le nouveau-né: A cet âge la radiographie n’est pas très fiable. -Une ascension avec latéralisation de la métaphyse fémorale sont caractéristiques d’une luxation. -une rx du bassin nle à la nce n’exclut pas une LCH.

Après l’âge de 3 mois – Avant l’apparition des points d’ossification des têtes fémorales, on trace la ligne de Putti, perpendiculaire à la ligne des Y, tangente au bord interne de la métaphyse fémorale. Cette ligne doit couper le toit du cotyle dans sa moitié interne. Si elle coupe le toit du cotyle dans sa moitié externe ou plus en dehors, la hanche est excentrée

– Avec l’apparition des points d’ossification des têtes fémorales, on trace la ligne d’Ombrédanne, perpendiculaire à la ligne des Y et passant par l’angle externe du toit du cotyle délimitant ainsi avec la ligne des Y 4 quadrants. Normalement, le noyau de la tête fémorale doit être dans le quadrant inféro-interne. S’il est dans l’un des quadrants externes, la hanche est excentrée.

Autres examens radiologiques Arthrographie Scanner échographie

1-1- Avec abduction immédiate Traitement : méthodes orthopédiques et chirurgicales 1-Méthodes ambulatoires 1-1- Avec abduction immédiate – Langeage strict en abduction-flexion type St Vincent de Paul: – Coussins d’abduction: 1-2- Avec abduction progressive – Les attelles d’abduction à hanches libres de Petit: – Le harnais de Pavlik: – Le harnais de Scott: – Attelles de Von Rosen:

3-2- Méthodes nécessitant l’hospitalisation 3-2-1- Traction au zénith Indiquée chez les nourrissons de 3 à 10 mois. Simple et rapide, sa durée est de 3 semaines. Réalisée par des bandes élastiques collées. Elle se fait en 4 phases: 1e phase C’est la mise au zénith. On commence avec un poids de 250 à 500 g qu’on augmentera progressivement par paliers de 250 g pour obtenir la surélévation des fesses du plan du lit sans plus. 2e phase c’est le simple maintien au zénith pendant 8 jours. 3e phase C’est l’abduction progressive. On écarte les membres inférieurs à 90° ou un peu plus. Sa durée est de 2 semaines. A la fin On fera une radiographie du bassin de face. 3-2-2- Traction dans le plan du lit ( Sommerville – Petit ) Indiquée chez l’enfant de 10 à 12 mois. Sa durée est de 5 semaines.C’est une traction collée, l’enfant est fixé au lit par un langeage en parachute.

Entre 3 et 9 ans : -rhume de hanche : fréquent dans cette tranche d’âge :limitation de mobilité au niveau d’une hanche ,la Rx du bassin de face et le cliché de Lauenstein sont normaux .l’échographie de hanche confirme l’épanchement . CAT: repos ,antalgiques ,surveiller la T° . demander une radiographie du bassin 1 mois après pour éliminer une OPH débutante.

Epanchement intra-articulaire

-Ostéochondrite primitive de hanche débutante: boiterie d’apparition progressive avec une limitation des mobilités de la hanche ,elle peut débuter comme un simple rhume de hanche ,la rx initiale peut être normale ;c’est une nécrose aseptique de la tête fémorale évoluant vers la revascularisation progressive en plusieurs mois. la scintigraphie est utile au stade préradiologique car elle montre une hypofixation . la PEC nécessite une traction et un suivi de longue durée.

Stades radiologiques de l’OPH

Schéma de l'évolution naturelle d'une ostéochondrite primitive de hanche

Attelle de chicago Attelle d’atlanta

Système de traction portatif

Enfant plus de 9ans : l’épiphysiolyse fémorale supérieure: est la principale cause de boiterie de hanche de la période pubertaire. C’est une urgence ;maladie du cartilage de croissance ,il s’agit d’un glissement en dedans et en arrière de l’épiphyse fémorale supérieur sur le col fémoral.la douleur peut être projetée au genou ,l’examen clinique objective la boiterie ,une démarche en rotation externe du coté douleureux.la flexion de hanche se fait progressivement en ce coté. La Rx des 2 hanches F+P pose le dg . l’appui doit être arrêté immédiatement pour sauver le pc fonctionnel.

La bilatéralisation de la maladie est observé ds 20 % des cas La bilatéralisation de la maladie est observé ds 20 % des cas . le surpoids est un facteur favorisant est aggravant .

Vissage insitu

ARBRE DECISIONNEL :

A RETENIR :

La boiterie de l’enfant :ne pas limiter l’examen clq aux mbres inf . La recherche d’un contexte traumatique ou infectieux récent est systématique . Toute boiterie impose un bilan radiologique ,notamment de la hanche chez un enfant se plaignant du genou ou de la cuisse . Infection ostéoarticulaire est une urgence thérapeutique . En cas de boiterie sans fièvre discutez en fonction de l’âge ,l’infection est tjrs possible sans F°! Une pathologie tumorale reste tjrs une préoccupation majeure à tout âge !!

Pour en savoir plus : Pédiatrie MG 2013 magazine www.nutriben.fr , partie professionnelle Approche simplifiée des urgences des membres H.Bouamri, K.Chbani, M. Alaoui, K.Aamou,S.Salam,L.Ouzidane Service de radiologie pédiatrique, Hôpital D’enfant. Luxation congénitale de la hanche (EHS LES PINS - Oran – Algérie)

Merci pour votre attention