Benzarouel Dounia CHU MOHAMED VI MARRAKECH La revascularisation myocardique à la phase aigue de l’IDM: traiter la lésion coupable ou traiter toutes les lésions Benzarouel Dounia CHU MOHAMED VI MARRAKECH 9 ème édition du printemps de cardiologie Marrakech

Introduction

Définissons la revascularisation Anatomically complete or preventive : PCI of every occluded or stenotic epicardial vessel Functionally complete: PCI of every occluded or stenotic epicardial vessel of adequate size with ischemic or viable myocardium Incomplete (culprit only): PCI of occluded or stenotic epicardial vessel identified by clinical judgement as responsible for signs/symptoms of ischemia Incomplete (truly): everything else

Revascularisation complete peut etre réalisée chez une selection patient

Atteinte multi tronculaire et STEMI : Fréquence / Impact pronostic 40 – 65 % STEMI : Atteinte pluri-coronarienne Sorajja et al. Eur Heart J, 2007

Atteinte multi tronculaire et STEMI : Impact pronostic Sorajja et al. Eur Heart J, 2007

FEMME , 60 ans, IDM antérieur, ATL primaire

Quelle stratégie adopter?

Culprit vessel-only angioplasty was associated with the highest rate of long-term MACE compared with multivessel treatment. Patients scheduled for staged revascularisation experienced a similar rate of MACE to patients undergoing complete simultaneous treatment of non-IRA.

REVIEW

G pas compris !!

PRAMI : LIMITES Bras traitement médical ne bénéficiait pas d’angioplastie programmée même si la lésion était jugée menaçante Les procédures étaient réalisées à la phase aiguë le bras traitement médical ne bénéficiait pas de recherche d’ischémie et pas vraiment optimal. Tous ces éléments allaient à l’encontre des théories sur la mise en évidence de l’ischémie avant angioplastie et celles sur l’impact du score SYNTAX après un SCA.

CVLPRIT

Etude multi centrique ouverte prospective randomisée

CVLPRIT 59 % des patient ont bénéficié d’une revascularisation en un temps Moins de perdus de vus Moins de jours d’hospitalisation Faire profiter les patients précocement de la divergence des courbes de MACCE Bras TRT médical était optimal

PRAMI ET CVLPRIT Les études PRAMI et CULPRIT sont donc en faveur d’une revascularisation complète avec comme arguments principaux : - une limitation de la taille de l’infarctus et de la zone péri-infarctus par amélioration des flux collatéraux ; - Une réduction l’ischémie des segments non liée à l’artère coupable qui serait un facteur majeur de la genèse des événements cardiovasculaires majeurs post-IDM ; - Une réduction les durées d’hospitalisation mais également les explorations à la recherche d’ischémie post-SCA

LES OPPOSANTS il existe un sur-risque de néphrotoxicité dont les conséquences sur la morbi-mortalité sont bien établies enfin, les travaux avec la FFR montrent que l’évaluation hémodynamique des lésions est fondamentale dans l’optimisation de la prise en charge des lésions coronariennes

Alors que faire? Like englishs doctors TOUT et TOUT de suite Je revascularise TOUT en DEUX temps J’ attends les données complémentaires pour décider au cas par cas

COMPLETE (3900 patients)

Conclusions 1 Les arguments pour une revascularisation complète des lésions coupables et non coupables dans le même temps sont solides Le bon sens clinique, l’expérience de l’opérateur et surtout l’étude des associations lésionnelles doivent permettre d’optimiser la prise en charge

Conclusions 2 Les guidelines nous recommandent de la faire en phase aigue en cas de choc cardiogenique Des questions restent posées en dehors de ce contexte Sélection des patients? Comment les sélectionner? Le visuel, FFR, OCT, IVUS A quel moment les sélectionner? A quel moment les traiter? Si ce n’est pas dans le même temps, il faut au moins la faire dans la même hospitalisation