Les arthrites chez l’adulte DES CHIR GENERALE Dr T Aubert, Pr C Court Service d’Orthopédie – CHU BICETRE Je vais vous présenter les résultats d ’une série rétrospective de 112 patients opérés d ’une laxité antérieure chronique du genou, selon la technique de MAC INTOSH. Le recul actuel est de presque 14 ans.

Epidémiologie Incidence annuelle arthrite septique à pyogènes Population générale 2 à 10 cas par 100 000 Population à risque: 30 à 70 pour 100 000 Genou = 40 à 50 % Articulation : Genou, Hanche, sacro-iliaque Localisations multiples dans 20 à 30%

Diagnostic radiologique Radiographie standard: Début: normale J8 – 10: hyperclarté +/- pincement articulaire Erosions et géodes (irréversible) Echographie : En cas de doute Rechercher un épanchement Guider la ponction IRM: exceptionnelle Signes plus précoce / Rx standard Scintigraphie: peu d’intérêt diagnostic

Cas clinique Monsieur O., quarante ans, sans antécédent, présente brutalement une augmentation de volume du genou droit, survenue il y a vingt-quatre heures. À l’entrée aux urgences où vous le recevez à 23 h, il dit souffrir atrocement. Il pèse 80 kg pour 1,70 m. Le pouls est à 120/min. La TA est à 17/8 et la température à 39,5 °C. Le genou droit est globuleux, rouge. Il y a un choc rotulien. Il y a un discret flessum réductible. L’examen cutané retrouve une lésion cutanée de la cuisse gauche évocatrice d’un furoncle. Le reste de l’examen est normal. Le bilan biologique est le suivant : HB : 14,9 g/100 ml ; GB : 18 000/mm3 ; plaquettes : 178 000/mm3 ; créatinine : 110 µmol/l ; uricémie : 460 µm/l.

Cas clinique (II) Question 1 Réponse Attendue : Quel est le diagnostics que vous évoquez en priorité ? Par quel mécanisme ? Réponse Attendue : Monoarthrite aiguë septique du genou droit, probablement par voie hématogène à partir du furoncle, et donc staphylococcique.

Mécanismes Inoculation directe: Per opératoire ou traumatique ponction diagnostique arthrographie injection corticoïdes ou visco-supplémentation 1 / 100 000 20 % des arthrites infectieuses Inoculation par contiguïté : Plaie, autre infection Hématogène : Autre foyer infectieux

Question n°2 Quels sont les principaux diagnostics différentiels de l’arthrite septique ? 1 – Les atteintes péri-articulaires - bursites 2 – Les arthrites non infectieuses - goutte et chondrocalcinose = arthrites microcristallines - manifestation périphérique d’une spondylarthropathie - arthrites réactionnelles 3- Les arthrites infectieuses non « septiques » (non purulentes) - rubéole, parvovirus B19, HBV, VIH, Herpès, zona - borréliose (Lyme)

Cas clinique (II) Question 3 Réponse Attendue : Quels sont les examens complémentaires les plus importants pour le diagnostic ? Réponse Attendue : – Ponction articulaire dans des conditions rigoureuses d’asepsie pour examen cytobactériologique, chimique et recherche de microcristaux. – Hémocultures.

Diagnostic biologique PONCTION ARTICULAIRE EN URGENCE !! Affirme le diagnostic Indispensable avant toute ATB et TTT Asepsie +++ Acheminement rapide au labo Seringue, flacon, flacon à HC

Liquide articulaire Aspect : trouble, puriforme Numération Biochimie Bactériologie +++ Examen direct +++ Mise en culture Antibiogramme P.C.R. : tuberculose Anatomo-Pathologie tjs Recherche de microcristaux

Biopsie synoviale Anapath + Bactério Intérêt majeur : Agent infectieux peu agressif Antibiothérapie préalable Ponction articulaire négative

Cas clinique (II) Question 4 Réponse Attendue : Quel traitement proposez-vous en cas d’arthrite septique ? Réponse Attendue : - Hospitalisation. - Immobilisation. - Repos strict au lit. - antibiothérapie double, bactéricide, par voie veineuse, à débuter après les prélèvements (ponction et hémocultures).      - synovectomie ou lavage articulaire (éventuellement sous arthroscopie) si l’évolution n’est pas favorable en 2 jours ou si l’arthrite est ancienne.

Traitement ANTIBIOTHERAPIE ( 0 consensus) immédiate (dès prélèvements réalisés) bonne diffusion osseuse et articulaire parentérale large spectre, probabiliste au moins 2 ATB synergiques en hospitalisation adaptation secondaire (ATBgramme) jusqu’à normalisation CRP relais per os vers J. 15 à J. 28 pendant 6 à 8 semaines

Durée du traitement antibiotique selon le type d’infection Zeller, Revue du Rhumatisme 73 (2006) 183–190

Traitement Drainage Mobilisation précoce En association avec l’antibiothérapie Ponctions itératives si besoin Lavage chirurgical (arthrotomie), arthroscopie si signes généraux, évolution depuis plusieurs jours, si prothèse sous-jacente Mobilisation précoce attelle diminution phénomènes inflammatoires normalisation CRP

Cas clinique Question 5 Réponse Attendue : Quelle est la durée habituelle du traitement antibiotique ? Réponse Attendue : – Six à douze semaines

Question n°6 Cas clinique (II) Quelle surveillance, et que faite vous en absence d’amélioration en 48 heure ?

TTT chirurgical si pas d’amélioration en 36 à 48 heures +++ Surveillance Clinique Douleur Inflammation Epanchement Température Biologique CRP +++ Bio selon l’antibiotique TTT chirurgical si pas d’amélioration en 36 à 48 heures +++

Traitement Chirurgical Lavage articulaire +/- synovectomie Lavage au Trocart (diamètre 2 à 4 mm) Lavage arthroscopique Arthrotomie

Cas clinique (III) Madame D., quarante ans, toxicomane (injection cocaïne dans les jambes et les genoux). ATCD: ostéosynthèse fracture plateau tibial externe droit il y’a 14 ans. Elle se plaint d’un gonflement et douleur du genou droit depuis environ 1 semaine. À l’entrée aux urgences, la TA est à 13/8 et la température à 38,5 °C. Le genou droit est très volumineux, rouge. Il existe un choc rotulien. Il y a un discret flessum réductible. L’examen cutané retrouve une lésion cutanée nécrotique de la face antérieure des 2 genoux. Le reste de l’examen est normal.

Cas clinique (III)

Cas clinique (III) Le bilan biologique est le suivant : HB : GB : 17 000/mm3, CRP: 120. La ponction du genou droit réalisée aux urgences ramène un liquide purulent. - Les radiographies du genou droit sont les suivantes:

Cas clinique (III) Quel est votre diagnostic? et quelle est la conduite à tenir en urgence chez cette patiente? - Les radiographie post-op sont les suivantes: Les prélèvements post-op montrent un staph Méti-S

Cas clinique (III) L’évolution clinique et biologique est favorable sous bi-antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme. Les cultures des redons sont positives à J6 postopératoire (même germe Staph Méti-S). Quelle est la conduite à tenir?

Cas particulier : Arthrite sur prothèse Infection aigüe, précoce Post-op Hématogène Infection 2aire Chronique, tardive J 0 J 15 - J 21 Changement 1 temps 2 temps Lavage Excision Changement insert et tête Apparition du biofilm Résection tête col Arthrodèse

Arthrite sur prothèse Signes cliniques évocateurs: Signes locaux: Douleur: Signe non spécifique Signes locaux: - Ecoulement, Fistulisation, Abcès: Signes plus spécifique - Cicatrice désunie, inflammatoire: Peu spécifique Fièvre: peut être peu intense voire absente

Arthrite sur prothèse Identifier le germe / ponction + true cut après arrêt des antibiotiques Liquide = un prélèvement Rechercher porte d’entrée (hématogène) Hématogène lavage dans les 48h après apparition des signes PTH : Rx fémur entier (culot ciment) Identifier la prothèse CRO Information du patient Pas d’antiothérapie à l’aveugle