L’épilepsie Dr Marc-Andre Beaulieu BSc, MD, CSPQ, DABPN, FRCPC Neurologue et Professeur Adjoint , Hopital d’Ottawa

Objectifs 4960 Énoncer les ressemblances et les différences entre l’épilepsie, la crise épileptique et le syndrome épileptique. 4961 Énumérer plusieurs causes courantes de crise épileptique. 4962 Décrire le tableau clinique typique des crises épileptiques du sevrage alcoolique. 4963 Énoncer la prévalence et le pronostic général de l’épilepsie. 4964 Décrire la nature chimique, les récepteurs et les principales fonctions de l’acide gamma amino‐butyrique (GABA) et du glutamate. 4965 Énoncer les ressemblances et les différences entre l’épilepsie partielle et l’épilepsie généralisée quant à leur physiopathologie. 4966 Discuter de la classification internationale des crises épileptiques. 4967 Énumérer les syndromes épileptiques partiels (p. ex. épilepsie temporale, épilepsie rolandique bénigne) et généralisés (crise de grand mal ou tonico‐clonique, absence, épilepsie myoclonique) et résumer brièvement leurs caractéristiques importantes. 4968 Définir le terme état de mal épileptique.

Definition Une decharge anormale et hypersynchrone des neurones causant une disruption temporaire des fonctions cerebrales. Les symptome et signes dependent de la location et la fonction de la(les) regions du cerveau impliquees.

Énoncer la prévalence et le pronostic général de l’épilepsie Prévalence: ~1% (>40 million ) Incidence: 20-70/100,000/année Épilepsie idiopathique 50% des cas Épilepsie héréditaires 5 – 10% des cas Convulsions fébriles 4% des enfants Le risque à vie d'avoir une crise: ~3-7%

Description de l`évènement Est-ce que l’évènement est une crise d'épilepsie? Quel type de crise, selon la classification internationale? Partielle ou généralisée?; Complexe ou partielle simple? La première crise vs l’épilepsie? deux crises d'épilepsie = (c.-à-risque important de crises futures) Le patient s'intègre dans un syndrome épileptique spécifique Qu'est-ce que l'étiologie de l'épilepsie? Idiopathique vs symptomatique

Diagnostic différentiel des crises Syncope Crises non-épileptiques (psychogène) Les attaques de panique Troubles du mouvement paroxystiques Migraine L'hypoglycémie et d'autres troubles métaboliques Les troubles du sommeil (narcolepsie, les parasomnies) Accident ischémique transitoire Amnésie globale transitoire Troubles vestibulaires

4961 Énumérer plusieurs causes courantes de crise épileptique.

Causes de l’épilepsie en fonction de l'âge d'apparition

Énumérer plusieurs causes courantes de crise épileptique Épilepsie confirmée : Sevrage d’anticonvulsivant; Mauvaise observance du traitement Trouble cardiovasculaire : hypertension artérielle, thrombose, embolie, hémorragie intracrânienne Intoxication Traumatisme Tumeur cérébrale Infection

Énumérer plusieurs causes courantes de crise épileptique Encéphalopathie hypoxique-ischémique Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie…) Erreur innée du métabolisme Carence en pyridoxine Malformation congénitale, anomalie structurale du système nerveux central Convulsions fébriles

Énumérer les syndromes épileptiques partiels (p. ex Énumérer les syndromes épileptiques partiels (p. ex. épilepsie temporale, épilepsie rolandique bénigne) et généralisés (crise de grand mal ou tonico‐clonique, absence, épilepsie myoclonique) et résumer brièvement leurs caractéristiques importantes.

NOUVELLE NOMENCLATURE Simples partielles deviennent…. Focales avec connaissance – capacite de reponse preservee Complexes partielles deviennent…. Focales avec atteinte cognitive, psychique

Classification Partiel Généralisé Simple partielle (la conscience n'est pas altérée) Moteur Somatosensoriel ou sensorielle particulière Autonomique Psychique Complexe partielle (avec altération de la conscience) Commençant comme partielle simple (Altération de la conscience au début) Les crises partielles secondairement généralisées Généralisé Absence (typique vs atypique) Tonico-cloniques Myoclonique Clonique Tonique Atonique

CLASSIFICATION DES CRISES 1.Les crises partielles ou focales (60%) a décharge paroxystique intéresse initialement un secteur limité du cortex cérébral. : en fonction de la région du cortex cérébral La décharge peut rester localisée ou s'étendre à d'autres structures entraînant l'apparition de nouveaux signes cliniques. Parfois cette décharge envahit l'ensemble du cortex cérébral et la crise devient secondairement généralisée

Crises partielles Crises partielles simples avec signes moteurs Crise somatomotrice avec march Jacksonienne Crise motrise sans march Jacksonienne Crise versive, Crises phonatoires Crises partielles simples avec signes sensitives ou sensorielles Crises somato-sensitive Crises visuelles Crises auditives Crises olfactives, gustatives, vertigineuses

Crises partielles Crises partielles simples avec signes végétatifs (tachycardie, pâleur, rubéfication) Crises partielles simples avec signes psychiques État de rêve, impression d’étrangeté, d’irréalité, de déjà-vu Crises partielles complexes Perte de conscience Comportement moteur stéréotypé Crises partielles secondairement généralisées

Crises partielles complexes Type de crise la plus courante chez les adultes Peut être à l'origine temporolimbic ou frontale Fréquemment ont une aura, le plus souvent: la hausse sensation épigastrique, déja vu, jamais vu, la peur, etc Troubles de la conscience Automatismes Peut évoluer vers des crises généralisées tonico-clonique

Contralateral eye and head deviation Contralateral flashing lights, colours, patterns Auditory hallucination Déja vu

Le système limbique Les états émotionnels Mémoire et apprentissage Les réponses autonomiques et le système endocrinien Le comportement: agressif, bucco-alimentaire, sexuel, etc

Crises partielles complexes L'épilepsie amygdalohippocampal Syndrome épileptique le plus courant chez les adultes - commence souvent durant l'enfance Réfractaire au traitement médical dans au moins 30% -> L'épilepsie la plus courante traitée chirurgicalement Substrat histologique le plus fréquent : sclérose temporale mésiale

L'épilepsie Temporolimbique Sclérose temporale mésiale Tumeurs bénignes: hamartomateux gangliogliomes, les DNET Les gliomes D'autres tumeurs (métastatique, lymphome) Hémangiomes caverneux, les MAV dysplasies Infarctus ou d'hémorragies Cicatrices post-traumatiques Post-encéphalitique l'encéphalite limbique Les granulomes

Sclérose temporale mésiale

CLASSIFICATION DES CRISES Les crises généralisées d'emblée la décharge paroxystique EEG intéresse d'emblée les deux hémisphères. Les manifestations cliniques motrices quand elles existent sont immédiatement bilatérales et symétriques. Crises généralisées tonico-cloniques (moins d'un tiers des épileptiques), de crises toniques, de crises myocloniques, de crises atoniques d'absences

Crises généralisées tonico-cloniques Primaire ou secondairement généralisées (précédée par des crises partielles simples ou complexes) La perte brusque de la conscience (pas d'aura, mais peut avoir un avertissement vague) EEG: 10 Hz rythmiques de dopage rythmiques pointes-ondes progressivement ralentir ralentissement et la dépression de fond

Crises généralisées tonico-cloniques La perte brusque de la conscience-> Crier (expiration forcée) -> une contraction tonique de tous les muscles -> tomber ->la cyanose/un arrêt respiratoire -> mouvements cloniques (ralentissant progressivement) -> la salivation -> mord la langue -> l'incontinence urinaire -> postcritique flaccidité -> retour progressif de la conscience + confusion + somnolence -> réveille avec céphalées et la raideur musculaire

Les crises d'absence (typique) Apparition soudaine de regard fixe, absence de réaction vide et de l'immobilité Peuvent avoir des automatismes simples Arrêt brusque; aucune confusion post-critique Dure <30 sec, habituellement <10 sec Peut être provoqué par la stimulation lumineuse ou de l'hyperventilation EEG: fond normal inter-ictally, ictal rythmique généralisé 3 Hz pointes-ondes

A. Épilepsies généralisées idiopathique 1. Convulsions néonatales familiales bénignes 2. Épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson 3. Épilepsie absence de l’enfance et de l’adolescence 4. Épilepsie myoclonique juvénile 5. Épilepsie avec crises tonico-cloniques du réveil 6. Épilepsies photosensibles

B. Épilepsies généralisées symptomatiques ou cryptogéniques: Syndrome de West (spasmes infantiles): avant 1 ans, spasmes infantiles, régression psychomoteur, hypsarythmie Syndrome de Lennox-Gastaut Épilepsie avec crises myoclono-astatiques Épilepsie avec absences myocloniques

C. Épilepsies partielles symptomatiques Épilepsies du lobe temporales (Rs aux médicaments – chirugicale Épilepsies du lobe frontal Autres épilepsies lobaires Épilepsie partielle continue Épilepsies partielles symptomatiques avec mode spécifique de provocation

Discuter de la classification internationale des crises épileptiques

Syndromes épileptiques Plus fréquentes et plus variées dans l'épilepsie pédiatrique La plupart des patients adultes ne correspondent pas facilement dans un syndrome Dans certains cas, prévoir le pronostic (par exemple, les épilepsies bénignes de l'enfance) Syndrome qui peut le mieux répondre à des médicaments spécifiques (EX. valproate dans l'épilepsie myoclonique juvénile)

Certains syndromes épileptiques Primaire généralisé (génétique) Absences débutant dans l'enfance Épilepsie myoclonique juvénile Secondaire généralisé (symptomatique) Le syndrome de Lennox-Gastaut Le syndrome de West (spasmes infantile) Localisation liée l'épilepsie Temporolimbic Bénigne d'épilepsie rolandique de l'enfance

Syndromes épileptiques Epilepsies et syndromes épileptiques focaux * Idiopathiques, liés à l'âge (prédisposition génétique sans lésions cérébrales retrouvées) Epilepsie bénigne de l'enfance à paroxysmes rolandiques Epilepsie bénigne de l'enfance à paroxysmes occipitaux Epilepsie primaire de la lecture * Symptomatiques (cause avérée : lésion cérébrale, anomalie métabolique ou biologique) Syndrome de Kojewnikoff (épilepsie partielle continue) Epilepsies lobaires (temporales, frontales, pariétales, occipitales) * Cryptogéniques (supposées symptomatiques mais cause non retrouvée)

Syndromes épileptiques Epilepsies et syndromes épileptiques généralisés * Idiopathiques, liés à l'âge Convulsions néonatales familiales bénignes Convulsions néonatales bénignes Épilepsie myoclonique bénigne de l'enfance Epilepsie-absence de l'enfant Epilepsie-absence de l'adolescent Epilepsie myoclonique juvénile Epilepsie à crises grand mal du réveil Epilepsies autres (modalités spécifiques de déclenchement…) Epilepsies dont le caractère focal ou généralisé n'est pas déterminé Syndromes spéciaux Crises situationnelles Crise isolée, état de mal isolé

* Cryptogéniques ou symptomatiques Syndrome de West Syndrome de Lennox-Gastaut Epilepsie avec crises myoclono-astatiques (syndrome de Doose) Epilepsie avec absences myocloniques * Symptomatiques Sans étiologie spécifique Encéphalopathie myoclonique précoce Encéphalopathie infantile précoce avec suppression-bursts (Syndrome d'Ohtahara) Etiologie spécifique Epilepsies myocloniques progressives Divers

Convulsions fébriles: Définition Une crise survenant habituellement entre les âges de 3 mois et 5 ans, associée à la fièvre, mais sans signe d'infection intracrânienne ou provenant d'une cause définie (par exemple la déshydratation marquée hypernatrémique) Pas d'antécédents de crise non fébrile précédente

Convulsions fébriles: Définition 4% de tous les enfants Tranche d'âge: 3 mois - 5 ans 1/3 se reproduise Simple vs Complexe convulsions fébriles: Une crise dure <15 min La crise est généralisée Pas de récidive durant les 24 premières heures

Convulsions fébriles: Les récidives Se reproduisent dans un tiers des cas, surtout chez les plus jeunes Risque accru si la crise a eu lieu avec une faible fièvre Récidives de 75% en 1 an et 90% dans les 2 ans

Convulsions fébriles: Risque de l'épilepsie subséquente Risque d'épilepsie augmente avec: Complexes convulsions fébriles Précédent développement anormal Antécédents familiaux d'épilepsie Aucun ou l'un de ces facteurs: le risque de l'épilepsie: 2-3% Deux ou trois de ces facteurs: le risque de l'épilepsie: 13%

Déterminer l'étiologie de l'épilepsie Histoire, examen physique et neurologique Âge d'apparition antécédents familiaux L'état neurologique (retard mental) Les facteurs étiologiques (par exemple convulsions fébriles, l'anoxie de naissance) Classification des crises et des syndromes

Déterminer l'étiologie de l'épilepsie EEG Neuroimagerie (CT, IRM) Dépistage métabolique (ex: sang, urine etc) Biopsie de tissus (par exemple: la peau, les muscles, le cerveau) Essais spéciaux (par exemple, spectroscopie par résonance magnétique) La réponse au traitement L'évolution clinique

VI – Les étapes de l’investigation L’histoire clinique Patient émoins Hospitalisations et investigations précédantes Les symptômes épileptiques Le début de la crise L’examen neurologique Les études radiologiques La résonnance magnétique Le « P.E.T. Scan »

Avantages de l'IRM dans l'épilepsie Manque de rayonnements ionisants Haute résolution spatiale, l'analyse volumétrique possible Absence d'un artefact osseux qui obscurcit les structures temporelles mésiales et orbito-frontal au TDM

8. Les études électro-encephalographiques Médicaments - Pleine dose - Dose réduite EEG. i- Inter-ictal ii- Ictal Méthodes d’activations Életrodes extra-craniennes spéciales i- Zygomatiques ii- Mini-sphénoidales iii- Naso-pharyngées iv- Sphénoidales e. Électrodes intra-craniennes i- Sous-durales ii- En profondeur f. Électro-corticogramme

CBC, sodium, glucose, calcium, magnesium, creatinine, urea, LFTs ❏ CXR, ECG ❏ EEG (symmetric bursts of sharp and slow, 4-7Hz in primarily generalized tonic clonic, focal epileptiform in secondarily generalized, spikes and slow waves at 3/second in absence) - interictal EEG is normal in 60% of cases ❏ increased prolactin level with generalized tonic-clonic seizures ❏ CT / MRI except for definite primary generalized epilepsy ❏ LP if signs of infection and no papilledema or midline shift of brain structures (generally done after CT or MRI, unless suspicious of meningitis)

9. La neuro-psychologie Localisation et latéralisation i- D’anomalies ii- Des centres de la parole iii- Q.I. iv- Mémoire

Pathophysiologie L'épilepsie est un désordre paroxystique (c.-à-dire que les crises sont intermittentes) Les manifestations d'une crise dépendront du lieu d’où la crise provient dans le cerveau (le focus) et les modes de propagation Les crises ont des aspects ‘positifs’ (excitateur) et ‘négatifs’ (inhibitateur) :

Crise épileptique Décharge anormale et excessive Focale ou généralise Neurones cérébraux

Anomalie Neurones Interactions entre neurones Environnement des neurones

Pathophysiologie Crises généralisées primaires n'ont pas de foyer d'origine et sont dues à une activation anormale des circuits thalamo-cortical-réticulaires oscillatoires Les crises normalement se produisent spontanément, mais certains patients ont des facteurs spécifiques de déclenchement ou un seuil d'abaissement (par exemple, les feux clignotants) Les crises incontrôlées peuvent abaisser le seuil pour les crises futures.

Épilepsie généralisée Circuits thalamo-reticulaires Fonction normales Noyaux non spécifiques du thalamus  circuits  projection diffuse dans cortex Oscillateurs entre états physiologiques rythme α Fonction anormale : épilepsie cortico-reticulaire généralise Equilibre entre excitation (+) et inhibition (-) des circuits oscillant thamalo-corticaux anormaux (+) : tonico-clonique tonic clonic Myoclonic généralisée (-) : absence atonique

Foyer épileptique Amas de cellules, membranes anormalement instable  décharges à haute fréquence Rapide, spontané et périodique Cellules pyramidales : parallèles Circuits thalamo-corticaux Modèle d’allumage Facilitation Crises engendrent crises

4964 Décrire la nature chimique, les récepteurs et les principales fonctions de l’acide gamma amino‐butyrique (GABA) et du glutamate: Neurotransmetteurs du système nerveux central et leur récepteurs

La transmission Deux neuro-transmetteurs principaux 1. GABA: inhibiteur 2. Glutamate: exitatateur

Deux classes de recepteurs Ionotropes Metabotropiques

Ionotropes Ionotrophes ( relies aux canaux ioniques) ( EPSP) Laissent rentrer les cations dans la cellule, anions sortent, …. donc membrane se rapproche du seuil , donc excitation (IPSP) le contraire …donc …inhibition Majorite des medicaments a ce effet a ce niveau

Metabotropique Neuro-transmetteur se lie au recepteur Causant l’activation de proteines G ( a l’interieur du neuron post-synaptique) La proteine G active : 1) Autres canaux ioniques dans la membrane 2) Enzymes qui synthesent des messagers secondaires Presentement aucun medicament a son effet a ce niveau

GLUTAMATE

LE GLUTAMATE Les recepteurs : 4 principaux: 3 Ionotropes: NMDA: (N-Methyl-D-Aspartate) Na+, Ca+ AMPA ( alpha amino 3 hydroxyl 5 methyl isoxazole propionate) Na+ Kainate Na+ 1 metabotropique

1 est Metabotropique : Recepteurs lies a la proteing – G avec plusieurs sous-types :exemple|: mGluR1-8 Peuvent etre : Post –synaptiques ….. Surtout excitatoires Pre-synaptiques: ………Surtout inhibiteurs

Terminaisons de l’action par transporteur sensibles au Na sur neurones et cellules gliales. En suite GLU  glutamine par glutamine synthétase

LE GABA

Le GABA : Acide gamma amino butyrique Principal neuro transmetteur inhibiteur du SNC 5 peptides

Acide gamma amino butyrique 2 Types de recepteurs GABA Gaba-A (Ionotrope): entrée de Cl dans la cellule : Hyperpolarization et inhibition ( post-synaptique) Mediateur potentiels post-synaptique inhibiteur rapides - site d’action des Benzodiazepines

Terminaison action GABA par réabsorption pre-synaptique et gliales Gaba-B : ( metabotropique) : Proteine G se lie au Canaux K+, canaux Ca+, et adenyl cyclase ; l’ensemble effet inhibiteur Médiateur potentiel post-synaptique inhibiteur prolongé Terminaison action GABA par réabsorption pre-synaptique et gliales

Excitatory and inhibitory synaptic transmission involves the mechanism of action potentials. The action potentials are generated on post-synpatic neuronal membranes as a result of presynaptic release of neurotransmitter binding on post-synaptic membrane receptors (forming ligand-receptor complex) and activating the ligand-gated channels. The activation of the ligand-gated channels results in either an increase or decrease in their permeability to ions which influences the post-synaptic membrane potential and changes in membrane potential activates the voltage-gated channels (mainly Na+ and K+ voltage-gated channels). This brings about a net positive influx of ions. The major neurotransmitters in the brain are glutamate, gamma-amino-butyric acid (GABA), acetylcholine, norepinephrine, dopamine, serotonin and histamine (22). The major excitatory transmitter in the brain is glutamate and aspartate which are excitatory amino acids (EAA). Glutamate receptors are mainly found on post-synaptic membranes of principal neurons and interneuron. There are several subtypes of glutamate receptors. There are two major subclasses of receptors in general: ionotropic and metabotropic. The ionotropic subclass of glutamate receptors are alpha-amino-2,3-dihydro-5-methyl-3-oxo-4-isoxazolepropionic acid (AMPA), kainate receptor, and N-methyl-D-aspartate (NMDA); just as their subclass name implies, these receptors upon activation allow cationic movement across membrane. All glutamate receptors subtypes are found on Na+ channels and K+ channels which upon activation are permeable to Na+ ions (influx) and K+ ions (outflow). Permeability to these ions influences membrane potential (by rapid depolarization until threshold potential is attained) necessary for the development of an action potential. In addition, NMDA receptors also posses Ca++ channels that is controlled by the Mg++ ion. During the resting state, Mg++ ion blocks the Ca++ channels but prior to attainment of threshold potential, the Mg++ is displaced, promoting the channel permeability to Ca++; increases in calcium entry into the cell increases excitability and duration of the excitability. Also, phosphorylation of NMDA receptors increases membrane permeability to calcium ions, resulting to increased excitability. Excitatory neurotransmission regulated by EAA receptors is long-lasting and rapid. Therefore, if the counterbalance of these excitatory effects is perturbed, the result is hypersynchronous long-lasting abnormal excitatory discharge of cerebral cortical cells leading to a condition called a seizure. The other major subclass is the metabotropic glutamate receptors whose function is mediated by receptor-activated signal transduction by G-protein complex associated with membrane and enzymes that regulate adenylate cyclase and guanylate cyclase. Activation of metabotropic receptors influences the level of cyclic guanasine monophosphate (cGMP) and cyclic adenosine monophosphate (cAMP). Through the mediation of these systems of second messengers (cGMP, cAMP), metabotropic receptor activation or inhibition by excitatory transmission have been implicated in modifying neuronal function by producing sustained changes in neuronal excitability that may potentiate the development of seizure discharge. Gamma-amino-butyric acid (GABA) is the main inhibitory neurotransmitter in the Central Nervous System. Neuronal membrane was known to posses GABA receptors, and GABA binds on these receptors to mainly counterbalance neuronal excitation. Two types of GABA receptors in the cerebral cortex have been identified: GABAA receptor and GABAB receptor. GABAA receptors are located on the post-synaptic membrane surrounding the chloride channels. When GABAergic axon terminals release the neurotransmitter GABA into the synapse, it binds on GABAA receptors. The permeability of chloride channels to chloride ion increases, allowing the chloride ions to flow more easily into membranes. Since membranes are relatively negative inside and positive outside, the increase in chloride ion conductance increases the electrical negativity of the neuronal cell causing cellular hyperpolarization and as a result the cellular firing of action potentials is inhibited or decreased. Thus, one way by which GABA regulates neuronal excitability is by increasing the chloride conductance by way of GABAA receptors. Another way by which GABA regulates seizure discharge is mediated by binding to GABAB receptors. GABAB receptors are located either pre- or postsynaptically. When GABA binds to GABAB receptors, mediated by second messenger system potassium channels open and the potassium moves outward down their electrochemical gradient. This hyperpolarizes the neuronal membrane. Hyperpolarization is a reverse of depolarization and they increase the threshold of membrane potentials required to reach firing level. Since the firing level of the membrane is increased, this makes the development and firing of action potentials less likely, thus decreasing excitability of the membrane. Norepinephrine also triggers opening of potassium channels, it does this by binding to its alpha receptor which leads to the activation of G-protein mediated by activating cGMP. Cyclic GMP increases the conductance of potassium ions, thereby eventually decreasing excitability. GABAB receptors also regulate the entry of calcium ions into the postsynaptic membrane. Calcium entering through specific voltage-gated calcium channels is important in synaptic transmission. When action potential pass along the presynaptic axon to the terminal buttons, the depolarization opens calcium channels. When the calcium enters, it triggers exocytosis of synaptic vesicles containing the neurotransmitter. Transmitter release is terminated by the sequestration of calcium in the terminal. Upon activation of GABBAB receptors, they decrease neurotransmitter presynaptic release by decreasing calcium entry. Therefore, less excitatory neurotransmitter will be available for binding on receptors located on the postsynaptic membrane. Any perturbation in GABA-mediated inhibition through GABAA or GABAB receptors leads to impaired balance of inhibitory and excitatory transmission in the cerebral cortical cells resulting in seizure and recurrent seizure eventually leads to epilepsy. In addition, carbonic anhydrase is a system of enzymes that have been shown to modulate GABA-mediated inhibition of excitatory effect. GABAA-receptor ion channel are also permeable to bicarbonate and when these channels are activated and open, chloride ions move inward and bicarbonate ions move outward. The outward movement of bicarbonate has some depolarizing effect on the membrane but this effect is minimal compared to the hyperpolarizing effect due to the inward movement of chloride ions. Any abnormal increase in bicarbonate outward movement can have a potential depolarizing effect, thereby counteracting the inhibitory effect of GABA-receptor channel and may enhance the neuronal excitability. Thus, carbonic anhydrase inhibitors block these depolarization effects of bicarbonate ion movement mediated by GABA-receptors and thereby enhance the hyperpolarization effect of these GABA-receptors. (23)

Glutamate Potentiels post-synaptique exitateurs Terminaisons de l’action par transporteur sensibles au Na sur neurones et cellules gliales. En suite GLU  glutamine par glutamine synthétase Glu active 4 catégories récepteur nommes par leur agonistes NMDA (N-methal-D-asparate) AMPA (α-amino-3 hydroxy-5 methyl-4 isoxazole propionate) Kainate Metabotropiques

Figure 4. Points of action on the glutamate receptor used in antiepileptic therapy. (Illustration created by Sarah Norman; information from http://biologicalandcellularchemistry.pbworks.com/Epilepsy-Receptors-Transporters

Excitatory post synaptic potentials

Coronal brain sections depicting seizure types and potential routes of seizure spread. Panel A) Focal area of hyperexcitability (star under electrode 3) and spread to adjacent neocortex (solid arrow under electrode 4), via corpus callosum (dotted arrow) or other commissural pathways to the contralateral cerebral hemisphere, or via subcortical pathways (eg, thalamus, upward dashed arrows). Accompanying EEG patterns show brain electrical activity under electrodes 1-4. Focal epileptiform activity is maximal at electrode 3 and is also seen at electrode 4 (left traces). If a seizure secondarily generalizes, activity may be seen synchronously at all electrodes, after a delay (right traces). Panel B) A primary generalized seizure begins simultaneously in both hemispheres. The characteristic bilateral synchronous "spike-wave" pattern on EEG is generated by reciprocal interactions between the cortex and thalamus, with rapid spread via corpus callosum (CC) contributing to the rapid bilateral synchrony. One type of thalamic neuron (dark neuron) is a GABAergic inhibitory cell that displays intrinsic pacemaker activity. Cortical neurons (open triangles) send impulses to both thalamic relay neurons (open diamond) and to inhibitory neurons, setting up oscillations of excitatory and inhibitory activity, which gives rise to the rhythmic spike-waves on EEG. Reproduced with permission from: Stafstrom, CE. An introduction to seizures and epilepsy: cellular mechanisms underlying classification and treatment. In: Epilepsy and the Ketogenic Diet, Stafstrom, CE, Rho, JM (Eds), Humana Press, Totowa, New Jersey 2004. p.6. Copyright © 2004 Springer-Verlag.

Le traitement de l’épilepsie Cibles pour antiépileptiques: Bloquer les canaux voltage-dépendants Diminution d'excitation Les canaux sodiques Les canaux calciques ? canaux potassiques Bloquer récepteurs des ligands Diminution d'excitation récepteurs du glutamate AMPA NMDA ? Métabotropique Améliorer l'action du GABA canal du récepteur / chlorure de  Augmenter l'inhibition L'action directe au récepteur Augmenter les niveaux de GABA

Activity of AEDs in Various Seizures Types Generalized Partial Absence Ethosuximide Myoclonic Tonic/ Atonic Tonic-Clonic Simple/ complex partial sec (2) Tonic-Clonic Carbamazepine Phenytoin Vigabatrin Gabapentin Phenobarbitone Valproate Lamotrigine Clobazam

AED Therapy: Generalized Seizures Sz 1st choice Alternative Absence Myoclonic Mixed types JME Juvenile absence T-C ETH, VPA VPA VPA, PHT* Clonazepam PHT,* (primidone) *If only T-CS present BJ Wilder, 1992.

Anticonvulsant Mechanism Type Na Channel phenytoin carbamazepine lamotrigine Ca Channel ethosuximide GABA receptor diazepam phenobarbital tiagabine GABA metabolism vigabatrin valproate

État de mal (Status Epilepticus) Approche thérapeutique

État de mal épileptique Survient par des crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes – État de mal tonicoclonique généralisé: crises continues ou subintrantes pendant au moins 5 minutes plus strict car obligation d ’un traitement immédiat pour un meilleur pronostic

Traitement de l’état de mal Histoire, O2, Thiamine 100mg, dextrose 1 mg/ kg, (si pas connu normo/hyperglycémique) Prise de sang (glu, ca, mg, uree, formule sanguine, electrolytes, toxico, niveau med, fonct. Hept.) Gaz arteriel

Traitement de l’état de mal Lorazepam 0.1 mg/ kg, a 1-2 mg/min. Dilantin 18-20 mg/kg, a < 50 mg/min. chez l’adulte, si crise persiste : 5 mg/kg additionnel Si persiste après 10-20 min. : phenobarbital 10 mg/kg a 50 mg/min.

État de mal réfractaire Midazolam 0.2 mg/kg bolus, suivi de 0.1 – 0.2 mg/kg/hr (avec surveillance eeg) ou Pentobarbital 5-15 mg/kg, suivi de 0.5 – 5 mg/kg/hr avec surveillance eeg. Propofol 1-2 mg/kg, suivi de 3-10 mg/kg/hr, surveillance eeg. (Unité de soins intensifs)

Quand l’intraveineuse est impossible Phenobarbital I.m. Valium p.r. .

Le traitement de l'épilepsie Chirurgie

Chirurgie

V – L’identification des candidat (e)s 1 – Crises incontrollables - Mauvais diagnostique? - Médicaments inappropriés? - Le patient ne prends pas ses médicaments? - Le patient ne peut s’ajuster socialement? - Types de crises très difficiles à contrôler? 2 – Perte de conscience durant la crise 3 – Impact social 4 – Attaque peu fréquentes mais dangereuses e.g. états de mal (status epilepticus)

II – Les buts de la chirurgie 1 – Guérison? 2 – Contrôle? 3 – Palliation? Les Objectifs 1 – Du patient 2 – De la famille 3 – De l’équipe médico-chirurgical

VII – La décision Les Buts Les Risques Les Coûts Le résultat

IX – Le pronostic

http://www.mcg.edu/neurology/clinical/epilepsy/services/surgical.htm

Décrire le tableau clinique typique des crises épileptiques du sevrage alcoolique Sevrage vs l’intoxication <24 hrs: tremblements, anxiété, diaphorèse 24-36 hrs: symptômes adrénergiques↑ >36-48 hrs: crises, agitation, sensorium

Merci CONVULSIONS (ÉPILEPSIE) -Explication En hautLes convulsions sont un diagnostic différentiel important de la syncope. Une crise convulsive est une dysfonction neurologique transitoire résultant de décharges électriques excessives/anormales en provenance des neurones corticaux. Les convulsions peuvent signaler une épilepsie (affection chronique caractérisée par des crises convulsives récidivantes), mais il faut les distinguer d'un grand nombre de causes secondaires. -Étiologie En haut Crises épileptiques (hyper-synchronisation électrique des réseaux neuroniques) Aucune cause identifiable (présumée génétiquement déterminée->50 %) Cause identifiable Chez l'enfant (malformations cérébrales congénitales, maladies métaboliques du nouveau-né, fièvre élevée) Chez l'adulte (infection intracrânienne, tumeurs, accident vasculaire cérébral, syndrome de sevrage, traumatisme) Chez la personne âgée (dégénérescence cérébrale, trouble vasculaire, tumeurs, réactions médicamenteuses) Crises convulsives non épileptiques D'origine physiologique (altération subite des fonctions neuroniques) Perturbation métabolique/endocrinienne Hypothyroïdie, hyperthyroïdie Perturbation de l'équilibre électrolytique (hyponatrémie, hypocalcémie) Hypoglycémie, hyperglycémie non cétosique Urémie, hypertension maligne Hypoxémie D'origine psychique/psychiatrique (fugue, amnésie, trouble de conversion) Épilepsie partielle (focale, locale) Crise partielle simple (sans perte de connaissance) Caractérisée par des manifestations motrices Caractérisée par des manifestations somato-sensorielles ou sensorielles particulières Caractérisée par des symptômes/signes neurovégétatifs Crise partielle complexe (avec perte de connaissance) Épilepsie partielle (simple ou complexe) évoluant vers une épilepsie généralisée Épilepsie généralisée Sans convulsions, absence (typique, atypique) Avec convulsions (épilepsie myoclonique, crise clonique, tonique, tonicoclonique, épilepsie atonique) -Objectifs principaux Administrer un traitement d'urgence à un patient en état de mal épileptique et présentant une crise tonicoclonique généralisée. Distinguer une syncope provoquée par d'autres processus systémiques curables d'une dysfonction intrinsèque des fonctions cérébrales. -Objectifs complémentaires Grâce à la collecte de données efficiente et pertinente: distinguer une crise épileptique d'une pseudo-crise; distinguer l'épilepsie partielle de l'épilepsie généralisée; déterminer quelles sont les crises convulsives qui peuvent être secondaires à un trouble médical concomitant; recueillir une anamnèse des circonstances conduisant à la crise épileptique ou d'un facteur déclenchant de la crise, du comportement durant la crise, de l'état post-crise, de convulsions antérieures, de convulsions fébriles durant l'enfance, etc. Énumérer et interpréter les données cliniques et les résultats des examens de laboratoire qui ont eu une importance capitale dans les processus d'exclusion, de différenciation et de diagnostic : comparer les observations cliniques chez des patients présentant une épilepsie focale, une épilepsie partielle complexe, une épilepsie généralisée et une crise de petit mal; comparer les manifestations d'une syncope et celles d'une crise d'épilepsie partielle. Établir un plan de prise en charge efficace pour un patient présentant des convulsions : élaborer un plan de prise en charge d'un état de mal épileptique; comparer le plan de prise en charge d'une crise de petit mal et ceux d'une crise de grand mal et d'une crise d'épilepsie partielle; exposer brièvement les indications et les contre-indications à l'administration d'anticonvulsivants; désigner les patients qui ont besoin de soins spécialisés et/ou d'être adressés à d'autres professionnels de la santé; donner un aperçu de l'éducation d'un patient présentant des convulsions et/ou du soutien à lui apporter concernant ses inquiétudes sur les conséquences psychosociales, les possibilités d'emploi et la conduite automobile. -Éthique En hautLe secret professionnel Objectifs détaillés   Discerner les circonstances où des tiers ont un intérêt légitime et le droit d'obtenir de l'information : exigences légales dans l'intérêt de la santé publique. Reconnaître les limites raisonnables de l'obligation de divulguer et, dans une situation nécessitant la divulgation d'informations à un tiers, ne révéler que les informations pertinentes et nécessaires. Bien que les dispositions spécifiques puissent varier d'un territoire à l'autre, l'obligation d'informer les autorités compétentes d'un doute sur l'aptitude à conduire un véhicule si la maîtrise des crises épileptiques n'est pas entière peut constituer une exception à l'obligation au secret professionnel. Expliquer au patient présentant des convulsions comment cette exception peut s'appliquer dans le cas de la conduite d'une voiture. -Application des connaissances scientifiques fondamentales Exposer brièvement les théories cellulaires de la genèse de l'épilepsie (p. ex. rôle des canaux sodiques voltage-dépendants, métabolisme du GABA, courants calciques). Énumérer quelques médicaments antiépileptiques et leurs mécanismes d'action respectifs, montrant la corrélation entre l'action cellulaire in vitro des médicaments antiépileptiques et les types de convulsions chez l'être humain contre lesquels ils sont le plus efficaces (p. ex. la phénytoïne inhibe les canaux sodiques neuroniques voltage-dépendants, facteur prédictif de l'efficacité contre les crises toniques).