Apport des itinéraires cliniques: analyse critique

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1 Apport des itinéraires cliniques: analyse critique
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid Bestuur Gezondheidszorgbeleid Dienst acute ziekenhuizen, chronische en ouderenzorg Apport des itinéraires cliniques: analyse critique Durbuy: le 20 mai 2005 Association francophone des médecins chefs Dr. L. Leunens, SPF Prof. W. Sermeus, CZV Mme. L. De Bleser, CZV 1

2 PLAN DE L’EXPOSE Définitions et points clefs
Itinéraires cliniques en Belgique NKP-RIC Initiatives locales et indépendantes Projets soutenus par l’autorité fédéral Projets pilotes Projet de recherche et de développement (BOS) Enquête des hôpitaux belges Analyse critique Résultats cliniques L’impact financier Modèle organisationnel service line 2

3 Définition des itinéraires cliniques (1)
Critical pathways are “Schedules of medical and nursing procedures, including diagnostic tests, medications, and consultations designed to effect an efficient, coordinated program of treatment”. (From Mosby's Medical, Nursing & Allied Health Dictionary, 4th ed, 2002) 3

4 Définition des itinéraires cliniques (2)
Critical pathways are guidelines for patient care that display goals for patients along with the corresponding ideal sequence and timing of physician and staff actions to achieve those goals with optimal efficiency. (Pearson, Am. J. Med, 1995) 4

5 Définition des itinéraires cliniques (3)
Un itinéraire clinique se définit comme "un ensemble de méthodes et d'instruments pour mettre les membres d'une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle d'accord sur les tâches à accomplir pour une population de patients spécifique. C'est la concrétisation d'un programme de soins dans le but de garantir une prestation de soins de qualité et efficientes”. (Netwerk Klinische Paden, 2001) 5 © Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2004

6 Itinéraires cliniques – points clefs
Orienté patient Evidence-based Interdisciplinaire / interprofessionnel Organisé en fonction des besoins cliniques des patients Orienté sur l’efficacité et l’efficience Par définition transmural / en réalité dans la plupart des cas par organisation 6

7 PLAN DE L’EXPOSE Définitions et points clefs
Itinéraires cliniques en Belgique NKP-RIC Initiatives locales et indépendantes Projets soutenus par l’autorité fédéral Projets pilotes Projet de recherche et de développement (BOS) Enquête des hôpitaux belges Analyse critique Résultats cliniques L’impact financier Modèle organisationnel service line 7

8 Les itinéraires cliniques en Belgique
Netwerk Klinische Paden (NKP-RIC) Initiatives locales Les projets soutenus par l’autorité fédérale Les projets pilotes: Chirurgie Gériatrie démence Obésité Collaboration en matière de recherche et de développement (BOS) 8

9 Netwerk Klinische Paden (NKP)
PARTENAIRES Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap KULeuven UCL/Solimut CBO (Nederlands instituut voor kwaliteitszorg) Website: 9

10 Members Belgian – Dutch Clinical Pathway Network
April 2005 Belgium The Netherlands TOTAL Acute Hospitals 46 36 Vlaanderen 9 Wallonië (RIC) 1 Duitstalig 25 71 Rehabilitation centres 4 BZIO, Hof Ter Schelde, MS Melsbroek MS Overpelt Home Care organisations 5 WGK Federatie WGK Vlaams Brabant WGK West Vlaanderen WGK Limburg WGK Antwerpen 80 10 © Belgian- Dutch Clinical Pathway Network , CZV-KULeuven, 2005

11 Initiatives locales et indépendantes
Institutions néerlandophones: n = 10 Institutions francophones: n = 12 (Source: enquête BOS recherche et développement 2004) 11

12 Projets soutenus par l’autorité (1)
Les projets pilotes Itinéraires cliniques chirurgie Prothèse Totale de Hanche, AZ Middelheim, Antwerpen Cancer du sein, AZ St. Augustinus, Antwerpen Césarienne, CHU Erasme Bruxelles Prothèse Totale de Genou, Hopital St. Nicolaus, Eupen Evaluation des itinéraires cliniques existants, Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Cataracte, Universitaire Ziekenhuizen Leuven POBC = Primair Operabel Borst Carcinoom 12

13 Projets soutenus par l’autorité (2)
Projets pilotes Itinéraires cliniques pour gériatrie, démence IPAL, Liège AZ Sint-Jozef, Malle PACHECO, Bruxelles AZ Sint-Lucas, Assebroek 13

14 Projets soutenus par l’autorité (3)
Projets pilotes Prise en charge de l’obésité en collaboration avec la première ligne Sint-Franciscus, Heusden-Zolder Virga Jesse, Hasselt Maria Middelares/Sint-Jozef, Gent AZ Vesalius, Tongeren CHR, Huy CHRT, Tournai 14

15 Projets soutenus par l’autorité (4)
Projet de recherche et de développement (BOS) 1 juillet juin 2005 2 phases Phase I ( ): Méthodologie générale des itinéraires cliniques Méthodologie d’évaluation des itinéraires cliniques Phase II ( ): Recommandations pour l’autorité, pour les institutions et pour les professionnels Evaluation des avantages et désavantages d’une implémentation des itinéraires cliniques 15

16 Phase I ( ) 4 objectifs Recherche des liens entre itinéraires cliniques, programmes de soins et APR-DRGs Recherche des liens entre itinéraires cliniques et EBM, ‘guidelines’, indicateurs cliniques Analyse de ressources infrastructurelles et humaines par itinéraire clinique Accompagnement des projets pilotes soutenus par l’autorité 16

17 Phase II ( ) Recommandations pour l’autorité, les institutions et les professionnels Plan de travail Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des itinéraires cliniques Enquête des professionels de santé à propos de la perception et de l’ utilisation des itinéraires cliniques Enquête des stakeholders (autorités, organismes assureurs ……) à propos des itinéraires cliniques Comparaison internationale 17

18 Top 10: itinéraires cliniques en Belgique
Stroke 37% Normal delivery 28% Total knee prosthesis 25% Total hip prosthesis Diabetes 15% Caesarean section 14% Transurethral prostatectomy Breast carcinoma 12% Neonatology Inguinal hernia 11% 18

19 PLAN DE L’EXPOSE Définitions et points clefs
Itinéraires cliniques en Belgique NKP-RIC Initiatives locales et indépendantes Projets soutenus par l’autorité fédérale Projets pilotes Projet de recherche et de développement (BOS) Enquête des hôpitaux belges Analyse critique Résultats cliniques L’impact financier Modèle organisationnel service line 19

20 Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des itinéraires cliniques
Méthodologie: Tous les hôpitaux belges (n = 210): Hôpitaux aigus Hôpitaux psychiatriques Hôpitaux spécialisés Enquête écrite au directeur général Différentiation entre les hôp du RIC et les hôp qui ne participent pas au RIC 20

21 Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des itinéraires cliniques
Méthodologie: Caractéristiques de l’organisation (nombre de patients) Intérêt de certaines caractéristiques des itinéraires cliniques Utilisation des itinéraires cliniques Les professionnels, coordination, … Avantages et désavantages Futur 21

22 Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des itinéraires cliniques
Résultats: ( ) 108 répondants Distribution des répondants: Hôp aigus: 69% Hôp psych: 16% Hôp spéc: 15% Flandre: 64% Wallonie: 36% Hôp RIC : 37% 22

23 Flamand Wallon oui non total 23

24 % de patients effectivement pris en charge dans un itinéraire clinique
24

25 % de patients qui pourraient être pris en charge dans un itinéraire clinique
25

26 % de patients qui pourraient être pris en charge dans un itinéraire clinique par type d’hôpital
26

27 % itinéraires cliniques transmuraux
En moyenne 15% des itinéraires cliniques 0% en 57% des hôpitaux 100% en 8% des hôpitaux 27

28 % des itinéraires cliniques impliquant les différentes catégories de personnel
Infirmiers Médecins Kiné Assistants soc Ergo Logo Médecins généralistes Soins à domicile 90% 80% 65% 55% 35% 17% 10% < 5% 28

29 Avantages des itinéraires cliniques
Organisation du travail Travail d’équipe Résultat Clinique Satisfaction patient Durée de séjour Gain de temps Financier Autre 80% 70% 60% 55% 40% 20% 10% 29

30 Désavantages des itinéraires cliniques
Perte de temps Financier Résultat Clinique Travail d’équipe Durée de séjour Organisation du travail Satisfaction patient Autre 13% 10% 5% 3% 2% 30

31 Plan de travail futur Enquête des professionnels de santé: Médecins, infirmiers, paramédicaux, soins à domicile, médecins généralistes Enquête des stakeholders: leur rôle dans le développement, l’implémentation et l’évaluation des itinéraires cliniques Comparaison internationale et Collaboration avec European Pathway Association (EPA) Recommandations pour l’autorité, les institutions et les professionels 31

32 PLAN DE L’EXPOSE Définitions et points clefs
Itinéraires cliniques en Belgique NKP-RIC Initiatives locales et indépendantes Projets soutenus par l’autorité fédéral Projets pilotes Projet de recherche et de développement (BOS) Enquête des hôpitaux belges Analyse critique Résultats cliniques L’impact financier Modèle organisationnel service line 32

33 Analyse Critique Résultats cliniques ‘Patient outcome’
L’impact financier Modèle organisationnel service line 33

34 Résultats étude de la littérature 2000-2002 Van Herck, Vanhaecht, Sermeus, 2003
Littérature mots clefs  1474 publications Littérature concept  613 publications Evaluation des itinéraires cliniques  208 publications Effet pos 0 effet Effet nég Outcome clinique 65,6% 32% 2,4% Service client 62,2% 29,7% 8,1% Processus 86,2% 6,9% Equipe 83,3% 6,3% 10,4% Financier 82,5% 13,5% 4% 34 © Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2004

35 Résultats cliniques? Biais de publication (utilisateurs des itinéraires cliniques) Résultats cliniques à long terme?? résultats souvent intermédiaires et secondaires e.g. douleur pour chirurgie Pertinence pour le résultat de la chirurgie pour le patient? résultats souvent limités à une phase de traitement intra-institutionnelle 35

36 Impact financier Littérature: Dy, Health Services Research
26 itinéraires chirurgicaux Résultats: positif pour seulement 7 des 26 itinéraires Because pathway utilization was not a strongly predictor of pathway effectivenness, the mechanism by which clinical pathways may reduce length of stay is unclear. 36

37 Impact financier Independant Evidence Based health care ( Itinéraires cliniques évalués: THP, fractured neck or femur, asthma, community-acquired pneumonia, stroke, use of laboratory tests, heart failure, Community acquired lower respiration tract infection, emergency admission with pneumonia, bronchiolitis, colon resection, caesarean section, back pain rehabilitation Résultats:….”Clinical pathways have in common that they deliver a better quality of care and almost always manage to do this at lower cost” ……. 37

38 Impact financier Pour le gestionnaire:
Avantage pour l’hôpital, à budget constant Augmentation des disponibilités budgétaires Financement des services déficitaires Investissements nouvelles technologies Financement personnel sans nomenclature … Désavantage pour l’hôpital si réductions budgétaires des économies sont faites en diminuant la clientèle de l’hôpital e.g. obésité des économies sont faites mais ce budget est alloué aux partenaires extra-muraux e.g. MRS, prévention… Désavantage si rationalisation gérée uniquement par l’autorité: allocation centralisée du budget (diminution de l’autonomie des institutions) 38

39 Impact financier Pour l’autorité:
Outil de bonne gestion: résultats constants et impact financier positif ‘forfait itinéraire clinique’ ???? Pas compatible avec le système de financement quotidien (structure verticale et pas transversal processus patient)! Forfait basé sur itinéraire clinique idéal ?!? Vers un financement lié au produit délivré 39

40 MODELE ORGANISATIONNEL SERVICE LINE
X Département médical MODELE ORGANISATIONNEL SERVICE LINE X X X X X X Centres ambulatoires hospital wards one day hospital outpatient clinic operating theatres ancillary department pharmacy Médecin traitant hôpital Soins à domicil Travaux ménager MRS etc X-ray LAB ETC ITINERAIRE CLINIQUE PRA PRB X Pa1 X Pa2 X X Pa3 X Département infirmier Département logistique Départements paramédicaux 40 X

41 Modèle organisationnel service line
Satisfaction du personnel? Diminution de l’autonomie Diminution de la flexibilité Augmentation de satisfaction personnel pour les patients pris en charge dans l’itinéraire clinique: résultats et satisfaction patient Au service du ‘gestionnaire de l’itinéraire clinique’? 41

42 Des Questions? 42