Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b

Présentation au sujet: "Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b"— Transcription de la présentation:

1 Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b
« Groupe : petites tumeur » Yazid Belkacémi, David Coeffic, Paul Cottu, Florence Dalenc, William Jacot et Magali Lacroix-Triki

2 Conflits d’intérêts : Aucun

3 Evolution des concepts et désescalade
Semaines 2 4 12 Chirurgie RTE standard (Sein + Boost) Sein en totalité en 3 sem +/- Boost Chirurgie hypofractionnement Sein partiel en 1 semaine Lit opératoire seul IPAS Chirurgie Lit opératoire pdt l’intervention Chirurgie Chirurgie Pas de RT

4 RTE standard (Sein+boost) RTE sein (Sans « boost »)
Peut-on se passer du « boost »? Semaines 2 4 12 Chirurgie RTE standard (Sein+boost) Chirurgie RTE sein (Sans « boost »)

5 La méta analyse Méta analyse
TRT conservateur : bénéfice en contrôle local  Réduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ans  Réduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ans Méta analyse (dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC) « 4 rechutes locales évitées à 5 ans :  1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»  Pas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RT

6 APRES CHIRURGIE CONSERVATRICE
Saint Paul-de-Vence L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE APRES CHIRURGIE CONSERVATRICE Sein : 50Gy + boost 16 Gy Aucune exception!!! Niveau 1 - Grade A Belkacemi Y et al. CROH 2010

7 « Boost » Place du « boost » après irradiation mammaire selon âge
Clarke M et al. 2005 Barthelink H et al. 2006

8 « Boost » Place du « boost » selon l’âge et autre facteurs pronostiques “Postoperative breast irradiation should therefore be considered in all patients undergoing breast-conserving surgery, irrespective of age. For women aged over 70 years with a low risk of recurrence (eg, small tumours < 2cm, clear margins, N-, HR+), the absolute reductions in local recurrence tend to be slight and mortality is usually associated with non-breast-cancer related conditions”.

9 « Boost » pT1 a, b N0 : la pratique en France Boost effectué 574
Radiothérapie n Total Durée de la radiothérapie (semaines) 569 6,0 ± 1,0 6,0 [1 ; 11] Délai entre chirurgie et début de la radiothérapie (mois) 571 1.97 ± 1.12 1.6 [0.2 ; 7.1] Volume : Sein/paroi Chaine mammaire interne Sus claviculaire Axillaire 578 Aucun : 2 574 (99 %) 55 (10 %) 33 ( 6 %) 4 ( 1 %) Boost effectué 574 513 (89 %) Coordination : Y. Belkacémi, F. Dalenc; Promoteur : Roche

10 Conclusion 2 Essais randomisés : « boost » : niveau de preuve +
Effet indépendant de l’âge (après 60 ans) Après 70 ans : Pas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAM Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale) Sélection : tenir compte des paramètres (bas grade, RH+, N-..?)

11 RTE standard (SEIN + BOOST) Sein en totalité en 3 sem +/- Boost
Hypofractionnement Place de l’irradiation hypofractionnée de la totalité de la glande ? Semaines 2 4 12 Chirurgie RTE standard (SEIN + BOOST) Sein en totalité en 3 sem +/- Boost Chirurgie hypofractionnement

12 Hypofractionnement Schéma Canadien 50Gy en 25 fractions en 5 semaines
vs 42.5Gy in 16 fractions en 3 semaines Stratification : âge (50); T (< 2cm); TRT adjuvant et centre

13 Schéma Canadien Suivi : 144 mois
Cancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret Hospital; Montreal General Hospital 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 6,2 % Années depuis randomisation 2 4 6 8 10 12 6,7 % Récidive (%) 1 3 5 7 9 11 612 622 578 592 550 548 499 500 470 447 410 406 218 214 597 609 569 553 524 485 472 449 430 317 330 SWBI AHWBI Suivi : 144 mois Whelan et al. NEJM 2010

14 Commentaires : résultats extrapolables à toutes ?
Schéma Canadien Commentaires : résultats extrapolables à toutes ? Stratification sur l’âge < 2cm Pas de boost, ni RT ganglionnaire Pas d’inclusion des N+ Pas de seins volumineux Peu de CT adjuvante  Meilleure esthétique  Impact de l’âge et T Whelan et al. NEJM 2010

15 Schémas Anglais 15

16 Schémas Anglais T1-T2 T1-3 Auteur Population Suivi (ans) Traitement
Récidives locales (%) Start B (n= 2215) T1-T2 N- R0 6 40 Gy/15fr/ (2.67 Gy/fr) 19j 2 50 Gy/25fr/35j 3.3 Start A (n=2236) T1-3 N0-1 M0 Conservateur ou mastectomie 5.1 41.6 Gy/13 Fr (3.2 Gy/fr) 3.2 39 Gy/13 fr (3 Gy/fr) 4.6 50 Gy/25 fr/35j L’essai britannique (Owen, JR., et al.; Lancet Oncol, 2006, 7: ) présenté dans la diapositive précédente était en fait un essai de faisabilité visant à évaluer l’impact d’une irradiation hypofractionnée sur le résultat cosmétique. Les centres de radiothérapie anglais, à l’issue de ces deux essais étaient invités à participer soit à l’essai START A soit à l’essai START B. L’essai START A comparait trois modalités d’irradiation, comme le précédent, sauf que la dose par fraction du bras hypofractionné forte dose passait de 3.3 Gy à 3.2 Gy du fait d’une petite augmentation des réactions tardives, dans ce groupe dans l’essai pilote. Un traitement conservateur a été réalisée chez 85% des patientes et 60% ont reçu un boost de 10 Gy en 5 fractions. Les marges de tumorectomie devaient être négatives (≥ 1 mm). Les taux de rechutes locales ne sont pas significativement différents entre les trois essais quoique un peu plus élevé, à nouveau dans le bras 39 Gy. Dans l’essai pilote, les courbes commençaient à s ’écarter à 5 ans: il faut donc attendre encore avant d’affirmer l’iso efficacité des différents traitements. Aucune différence en terme de contrôle régional, de survie sans récidive ou de survie globale n’a été relevé Le rapport alpha/béta pour la récidive locale a été estimé à 4.8 Gy Il n’y a pas de différence significative sur les résultats esthétiques ni sur la qualité de vie. Le rapport alpha/béta pour les réactions tardives a été estimé à 3.1Gy et à 3.6 Gy en regroupant STARTA et l’essai pilote. L’essai START B a inclus essentiellement des traitements conservateurs (92%) et 42% ont reçu un boost. Aucune différence en contrôle local, en survie sans métastases ou en survie globale n’est retrouvé entre les deux groupes. Les résultats esthétiques sont également similaires favorisant même le bras 40 Gy. 16

17 Patients Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1 Trial A (2236)
Trial B (2215) Mean age (yrs) 57,2 57,4 Breast conserving surgery 85 % 92 % pT size < 2 cm cm cm 51 % 27 % 22 % 64 % 26 % 10 % Grade 3 28 % 23 % Node +ve 29 % Breast boost (BCS patients) 61 % 43 % Lymphatic RT 14 % 7 % Chemotherapy 36 % 22 % Tamoxifen 79 % 87 % Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1 17

18 Meta-analysis of START pilot & START A&B Subgroup analyses of LR relapse (n=5861)
Fraction sizes > 2.0 Gy Fraction size 2.0 Gy better better No of patients Hazard ratio (95% CI) Age Primary surgery Axillary nodes (pN) Tumour grade Boost RT Adjuvant CT < 50 yrs > 50 yrs 1389 4472 0.84 (0.62, 1.15) 1.07 (0.83, 1.38) Breast conserving Mastectomy 5348 513 0.97 (0.80, 1.19) 0.91 (0.46, 1.81) Negative Positive 4318 1421 1.10 (0.86, 1.40) 0.80 (0.57, 1.11) 1 2 3 1213 2398 1272 0.96 (0.51, 1.82) 1.07 (0.72, 1.59) 0.86 (0.59, 1.25) No Yes 2749 3071 0.99 (0.74, 1.32) 0.99 (0.76, 1.29) No Yes 4346 1480 1.09 (0.86, 1.38) 0.81 (0.57, 1.14) .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 Hazard Ratio (95% CI) Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1

19 Conclusion 3 Essais randomisés : Hypofractionné : niveau de preuve +
Résultats non extrapolables aux N+ Stratification : Taille < 2 cm Taille < 2 cm : 50-65% des patientes Hypofractionné dans pT1a, b N0 : Conforme : essai Canadien, START B Tenir compte des autres paramètres Efficacité : grade, âge, CT..? Toxicité : volume mammaire, RT ganglionnaire

20 IPAS Place de l’irradiation partielle et accélérée hors essai ? 2 4 12
Semaines 2 4 12 Chirurgie RTE standard (SEIN + BOOST) Sein partiel en 1 semaine LIT OPERATOIRE UNIQUEMENT IPAS Chir

21 APBI consensus statement from the ASTRO
Sélection des patientes APBI consensus statement from the ASTRO Based on 645 original research articles 4 published randomized clinical trials 38 published prospective single arm studies “Suitable” group “Cautionary” group “Unsuitable” group Smith BD et al. IJROBP, 2009

22 APBI consensus statement from the ASTRO
ASTRO consensus statement guidelines regarding patient selection for accelerated partial breast irradiation off clinical trial Smith BD et al. IJROBP, 2009

23 Sélection des patientes - ESTRO

24 Conclusion Données prospectives monocentriques :
Abondantes, suivi < 10 ans 4 essais randomisés : Points critiques Consensus américain et européen : “Suitable group ” > 60 ans pT1 CCI et autres histologies favorables berges > 2mm RH+

25 RTE standard (SEIN + BOOST)
RTIO Place de l’irradiation partielle et intra opératoire ? Semaines 2 4 12 Chirurgie RTE standard (SEIN + BOOST) LIT OPERATOIRE en per opératoire Chirurgie

26 The Lancet 2010

27 Essai TARGIT-A Publié en résultats préliminaires en 2010
Lancet 2010;376:91-102 2232 patientes randomisées à 4 ans : 95 % de Survie Sans Récidive pour l’ensemble de la population, sans différence significative entre les 2 groupes Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras RT sein = 0,95% de récidives P=NS

28 San Antonio 2012 Actualisation des données
Sur la population définitive de 3451 patientes 1721 dans le bras INTRABEAM 1730 dans le bras radiothérapie externe 1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans 611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010 Le taux de récidives locales à 5 ans est en défaveur du RTIO : 23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042 Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

29 Conclusion Données monocentriques (utilisant les électrons) Patientes sélectionnées bon Pc : taux de récidives rassurants Résultats de l’essai de MILAN Essai TARGIT (Rx basses énérgies) Taux de récidives en défaveur de INTRABEAM ! La sélection des patientes est primordiale ? (> 60 ans, RH+, tumeur < 2 cm, GS-) Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

30 RTE standard (SEIN + BOOST)
No RT Pas de radiothérapie : pour qui ? Semaines 2 4 12 Chirurgie RTE standard (SEIN + BOOST) Hormonothérapie seule Chirurgie

31 Essais randomisés TAM vs TAM-RT
stade TRT Suivi (ans) RL (%) Maj. 8 ans p Fyles** > 50 ans Hughes* > 70 ans 386 383 319 317 T1-2 T1 TAM TAM+RT 5.6 7.7 0.6 4 1 17.6 3.5 - 0.001 ** Fyles AW et al. NEJM 2004 *Hughes KS et al. NEJM 2004

32 Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Age > 50y TAM vs TAM+RT T  1cm, RH+ (n = 611) TAM + RT p TAM RL à 5 ans 0.6% % Métastases 4% NS % S/groupe Age > 60 ans < 10mm RH+ TAM+RT TAM RL à 5 ans 0% 1.2% p = 0.16 Fyles A et al. NEJM 2004

33 Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Bénéfice après 70 ans ? Suivi : 8,2 ans TAM+RT TAM Rechute loco régionale à 9 ans 1% 7% p<0.001 Rechute mammaire 1% 6% DFS Métastases à distance 3% 3% p = 0.59 Mortalité spécifique 2% 2% p = 0.92 DC d’autres causes 27% 26% p = 0.84 (86) (82) As this trial was stratified for age at entry, we looked at the impact of the boost within the various age groups. The pictures diplay the cumulative failure rate by treatment arm in the various age groups. As seen on the pictures (upper left for age <40, lower right for >60), even though the effect of the boost is seen in all age groups, its clinical relevance seems largest in the youngest patients. N=156 <=35 and 314 between N=470 <=40 years Hughes KS et al. NEJM 2004

34 Données registre Bénéfice après 70 ans ? Smith B et al. JNCI 2006
SEER n = 8724 ≥ 70 ans (med 77) T1N0, RE+ Pas de RT : 27% Taux de RL RT- RT+ 5 ans 5% 1% p < 0.001 8 ans 8% 2.3% Patientes ans avec «minimal comorbidity »  Bénéfice maximal Smith B et al. JNCI 2006

35 Causes autres que le cancer 222 83
Etude prospective pts > 70 ans n = 354 Chirurgie conservatrice, berges saines TAM seul Pas de CA ni RT Rechute locale Taux global 4,2% (pT1 : 4%) Mortalité par cancer du sein 17% n % DC Causes autres que le cancer

36 Conclusion

37 Merci