Cas clinique de nutrition (Une pneumonie grave) Dr Gérard Nitenberg Institut Gustave Roussy, Villejuif.

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1 Cas clinique de nutrition (Une pneumonie grave) Dr Gérard Nitenberg Institut Gustave Roussy, Villejuif

2 Transport par le SAMU aux urgences pour: Syndrome grippal, 38°C, toux sèche pendant 2 jours Dyspnée d’aggravation rapide avec cyanose A l ’arrivée: pH 7,46 ; PaCO 2 30 mm Hg (4 kPa) PaO 2 43 mm Hg (5,7 kPa) SaO 2 80% en air ambiant Lactate 6,5 mmol/L Leucocytes 1000/mm 3 Ionogramme et fonction rénale normaux CRP 337 mg/L Cliché thoracique -> Transport par le SAMU aux urgences pour: Syndrome grippal, 38°C, toux sèche pendant 2 jours Dyspnée d’aggravation rapide avec cyanose A l ’arrivée: pH 7,46 ; PaCO 2 30 mm Hg (4 kPa) PaO 2 43 mm Hg (5,7 kPa) SaO 2 80% en air ambiant Lactate 6,5 mmol/L Leucocytes 1000/mm 3 Ionogramme et fonction rénale normaux CRP 337 mg/L Cliché thoracique ->

3 cliché thoracique J1

4 J1 Réanimation pour détresse respiratoire Claforan, Rovamycine, Rifadine ECBC :pneumocoque de sensibilité normale Ventilation en CPAP de J1 à J3 PEP 7,5 cm H 2 O; FiO 2 0,6 pH 7,55 ; PaO 2 72 mm Hg (9,6 kPa) PaCO 2 29 mm Hg (3,9 kPa) --> Pneumonie bilatérale aiguë à pneumocoque J1 Réanimation pour détresse respiratoire Claforan, Rovamycine, Rifadine ECBC :pneumocoque de sensibilité normale Ventilation en CPAP de J1 à J3 PEP 7,5 cm H 2 O; FiO 2 0,6 pH 7,55 ; PaO 2 72 mm Hg (9,6 kPa) PaCO 2 29 mm Hg (3,9 kPa) --> Pneumonie bilatérale aiguë à pneumocoque

5 Question Faut-il nourrir ce patient non ventilé au cours des 48 premières heures ? 1.Non,hydratation simple + Glucose 2.Compléments alimentaires liquides 3.Oui, par nutrition entérale précoce 4.Oui, par voie parentérale 1.Non,hydratation simple + Glucose 2.Compléments alimentaires liquides 3.Oui, par nutrition entérale précoce 4.Oui, par voie parentérale

6 Time of initiation of EN after injury is correlated with late MOF scores Kompan L et al. Intensive Care med 1999; 25: 157-61

7 Effects of early EN on intestinal permeability and development of MOF after injury Kompan L et al. Intensive Care med 1999; 25: 157-61 Apache II on admission Initiation of EN after admission (h) Initiation of EN after admission (h) Volume of EN on day 4 (ml) Volume of EN on day 4 (ml) Early MOF Early MOF Late MOF Late MOF Median L/M values Median L/M values Days in ICU Days in ICU 11.7 ± 5.4 4.4 1340 ± 473 2.6 ± 1.0 1.8 ± 0.7 0.024 11 11.2 ± 4.4 36.5 703 ± 701 3.1 ± 0.8 2.8 ± 0.8 0.045 14 Early EN Early EN(n=14) Delayed EN Delayed EN(n=14) ns - 0.009 0.15 0.002 0.02 ns p No difference in duration of MV and mortality

8 Résultats (5) Explication du faible taux de prescription

9 Outcome of patients with EN-related GI complications Montejo JC et al Crit care Med 1999; 27: 1447-53 0 20 40 60 80 100 % LOS in ICU Mortality Volume Ratio * With GIC Without GIC * Ratio between administered and prescribed volumes p<0.01p<0.001 p<0.001

10 Nutrition entérale précoce en Réanimation Faisable ? sans tergiverser … mais sans acharnement. sans tergiverser … mais sans acharnement.

11 Nutrition précoce, mais pour qui? Nutrition précoce, mais pour qui? OUI!... mais à réserver au Labo OUI!... mais à réserver au Labo NE < 2 H efficicace et sûre NE < 2 H efficicace et sûre NE < 36 hrs NE < 36 hrs NE > NPT ? NE > NPT ? NE < 72hrs NE < 72hrs > NPT > NPT diminue les diminue les compl. infect. compl. infect. Aucune donnée Aucune donnée NE ? Précoce ? NE ? Précoce ? la NE chez les patients instables la NE chez les patients instables NE < 72hrs NE < 72hrs > NPT > NPT diminue les diminue les compl. infect. compl. infect. Aucune donnée Aucune donnée NE ? Précoce ? NE ? Précoce ? la NE chez les patients instables la NE chez les patients instables

12 à J4 Apyrétique, 70 kg (- 5 kg) Albuminémie 31 g/L ; CRP 200 mg/L; lactates 3 mmol/L Épuisement respiratoire, Hémodynamique stable Benzodiazépine, morphinique, curarisation Intubation, ventilation mécanique (FiO 2 1, PEP 14) pH 7,36 ; PaO 2 117 mm Hg (15,6 kPa) PaCO 2 52 mm Hg (6,9 kPa), lactate 1,6 mmol/L Hyper leucocytose, ionogramme et F. rénale normaux Cliché pulmonaire superposable à J4 Apyrétique, 70 kg (- 5 kg) Albuminémie 31 g/L ; CRP 200 mg/L; lactates 3 mmol/L Épuisement respiratoire, Hémodynamique stable Benzodiazépine, morphinique, curarisation Intubation, ventilation mécanique (FiO 2 1, PEP 14) pH 7,36 ; PaO 2 117 mm Hg (15,6 kPa) PaCO 2 52 mm Hg (6,9 kPa), lactate 1,6 mmol/L Hyper leucocytose, ionogramme et F. rénale normaux Cliché pulmonaire superposable Durant ces 3 premiers jours, le patient n'a pas été nourri Durant ces 3 premiers jours, le patient n'a pas été nourri

13 Question Comment nourrir ce patient à partir de J4 ? 1.nutrition entérale (NE) 2.nutrition parentérale (NP), voie centrale 3.nutrition parentérale, voie périphérique 4. NE associée à une NP 1.nutrition entérale (NE) 2.nutrition parentérale (NP), voie centrale 3.nutrition parentérale, voie périphérique 4. NE associée à une NP

14 !!! Une seule contre-indication !!! l'occlusion intestinale

15 Parenteral with enteral nutrition in the critically ill 0 10 20 30 40 50 SAPS II Day 1Day 4Day 7 EN + PN EN + Placebo ns Bauer P et al Intensive Care Med 2000; 26: 89 Kcal/kg/day Effective caloric intake in both groups p<0.0001 (analysis of variance)

16 100 Résultats (3) Cal. théoriques, prescrites et administrées Résultats (3) Cal. théoriques, prescrites et administrées 78.3 71.2

17 Résultats (6) Voie entérale: discordance entre prescription et administration

18 Question Quelle technique préconiser ? 1. Sonde naso-gastrique en décubitus dorsal 2. Idem en position 1/2 assise 3. Sonde naso-entérale (post-pylorique) en DD 4. Idem en position 1/2 assise 5. Gastrostomie per-endoscopique (GPE) 1. Sonde naso-gastrique en décubitus dorsal 2. Idem en position 1/2 assise 3. Sonde naso-entérale (post-pylorique) en DD 4. Idem en position 1/2 assise 5. Gastrostomie per-endoscopique (GPE)

19 NE : voies d'administration jéjunostomiejéjunostomie gastrostomiegastrostomie sonde naso-gastrique

20 NE : complications respiratoires pneumopathie d'inhalation abcéspleurésie abcéspleurésie

21 Method of Administration of EN Gastric feeds Gastric feeds  easy to establish  majority of patients tolerate gastric feeds  delayed gastric emptying cause significant problem and may increase gastroesophageal regurgitation and risk of aspiration. Small bowel feeds Small bowel feeds  in post-op period, small bowel motility returns first  more invasive or resource intensive method  may reduce risk of aspiration? Small Bowel vs. Gastric

22 Supine vs semi-recumbent body position and nosocomial pneumonia Drakulovic MB et al. Lancet 1999; 354: 1851-8 Cumulative proportion of pts with clinical pneumonia (Log-rank, p = 0.018) Survival of pts (Log-rank, p = 0.336)

23 Independent risk factors for nosocomial pneumonia Independent risk factors for nosocomial pneumonia Drakulovic MB et al. Lancet 1999; 354: 1851-8 EN (y/n) 24 vs 3 0.007 7.9 to 34.1 11.1 (1.4 - 239.2) Body position * 23 vs 5 0.018 4.2 to 31.8 5.7 (1.1 - 39.9) MV (y/n) 43 vs 2 <0.001 22.3 to 59.7 48.9 (5.7 - 1093) APACHE II ** 23 vs 3 0.014 7.3 to 32.7 9.4 (1.2 - 202.8) GCS *** 27 vs 8 0.027 2.2 to 35.8 4.6 (1.1 - 20.0) Microbiologically confirmed pneumonia Microbiologically confirmed pneumonia Frequency (%) p 95% CI for diff. OR (95% CI) Frequency (%) p 95% CI for diff. OR (95% CI) * Supine vs semi-recumbent ** ≥ 20 vs < 20 *** < 9 vs ≥ 9 All other factors (sedation, ulcer prophylaxis, Antibiotics, humidifier, underlying disease etc) not significantly asociated with NP

24 Tolérance à la NE sous VM: influence du type de décubitus Mesure du VRG après 3h et 6 h Mesure du VRG après 3h et 6 h Rythme d’administration de la NE inchangé Rythme d’administration de la NE inchangé Le VRG est: Le VRG est:  plus élevé en DV: 10 pts  plus élevé en DD: 8 pts Chez 18/19 pts, le VRG est Chez 18/19 pts, le VRG est  > 150 mL dans les 2 positions  ou < 150 mL dans les 2 positions Mesure du VRG après 3h et 6 h Mesure du VRG après 3h et 6 h Rythme d’administration de la NE inchangé Rythme d’administration de la NE inchangé Le VRG est: Le VRG est:  plus élevé en DV: 10 pts  plus élevé en DD: 8 pts Chez 18/19 pts, le VRG est Chez 18/19 pts, le VRG est  > 150 mL dans les 2 positions  ou < 150 mL dans les 2 positions van der Voort PH, Zandstra DF. Crit Care 2001; 5 :216-20

25 NE gastrique vs jéjunale: mesure isotopique des inhalations Esparza J et al. Intensive Care Med 2001; 27: 660-4

26 NE gastrique vs post-pylorique: Apports nutritionnels et pneumonies Kearns PJ et al. Crit Care Med 2000; 28: 1742-6

27 VAP in gastric versus enteral feeding in the ICU Kearns PJ et al Crit Care Med 2000; 28: 1742-6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Hospital days Aspiration (%) Protein (g/d) Enteral (n=23) Gastric (n=21) Mortality (%) Calories(kcal/kg/d) ns nsns * P<0.05 * *

28 Gastric reflux and EN in pts treated with Trelumina* or Entristar* Gastric reflux and EN in pts treated with Trelumina* or Entristar* 46 Trelumina & 19 PEGJ 46 Trelumina & 19 PEGJ under endoscopic control 71% of pts recovered 71% of pts recovered Regular peristaltis Cost of TPN x 10 Cost of TPN x 10 Vs EN with these devices Shang E et al. Intensive Care Med 1999; 25: 162-5

29 Erythromycin improves gastric emptying in nasogastric EN Erythromycin Placebo Chapman MJ et al. Crit care Med 2000; 28: 2334-7 0 2 4 6 8 10 End of study period 12 hours later 24 hours Later (ns) NoofPts *** * p = 0.05 ** p = 0.01

30 Prévention des pneumonies en NE gastrique par le metoclopramide Yavagal DR et al. Crit Care Med 2000; 28: 1408-11

31 NE gastrique + érytro. Vs jéjunale Boivin MA et al. Crit Care Med 2001; 291916-19

32 NE gastrique + erythromycine vs NE jéjunale * * % Boivin MA et al. Crit Care Med 2001; 291916-19

33 Appropriate use of enteral nutrition Contraindications to EN (Fistula, enteritis, IBD etc) Parenteralnutrition Nasoenteric tube Increased risk for aspiration or high gastric residuals ? Spontaneous passage of nasoduodenal tube with prokinetics EN via nasogastric tube Successful ? No Yes EN via nasoduodenal tube Endoscopic placement of nasoduodenal tube YesNo Yes No

34 Question bis Comment administrer la nutrition entérale ? 1.Apport continu exclusif sur 24 heures à la pompe 2.Apport continu sur 18-21 h à la pompe 3.Apport continu nocturne à la pompe 4.Apport en 3 ou 4 bolus de deux heures 5.Avec des fibres pour éviter la diarrhée 1.Apport continu exclusif sur 24 heures à la pompe 2.Apport continu sur 18-21 h à la pompe 3.Apport continu nocturne à la pompe 4.Apport en 3 ou 4 bolus de deux heures 5.Avec des fibres pour éviter la diarrhée

35 Mode d’administration de la NE  méthodes d'instillation à la seringue (bolus)à la seringue (bolus) par gravitépar gravité nutripompesnutripompes  durée d'instillation continue ou discontinue (ambulatoire)  débit 25 à 150 ml/h (paliers de 25 ml/h par 24-48h) 25 à 150 ml/h (paliers de 25 ml/h par 24-48h)  méthodes d'instillation à la seringue (bolus)à la seringue (bolus) par gravitépar gravité nutripompesnutripompes  durée d'instillation continue ou discontinue (ambulatoire)  débit 25 à 150 ml/h (paliers de 25 ml/h par 24-48h) 25 à 150 ml/h (paliers de 25 ml/h par 24-48h)

36 NE : complications digestives 3 ralentissement du transit, constipation 3 distension abdominale, douleurs 3 cholecystite, pancréatite 3 Diarrhée (3 à 20%):  erreur de débit  hyperosmolarité des solutés  contamination des produits  malabsorption gluten - lactose  pathologie initiale, ATB, hypoalbuminémie  intolérance de la nutrition entérale 3 ralentissement du transit, constipation 3 distension abdominale, douleurs 3 cholecystite, pancréatite 3 Diarrhée (3 à 20%):  erreur de débit  hyperosmolarité des solutés  contamination des produits  malabsorption gluten - lactose  pathologie initiale, ATB, hypoalbuminémie  intolérance de la nutrition entérale

37 1. nombre, volume et aspect des selles 2. Corriger les troubles hydro-électrolytiques ET coprocultures-recherche de Clostridium difficile et sa toxine 3. réduire l'osmolarité du mélange arrêt complet (définitif ?) de la NE Conduite à tenir devant une diarrhée sous NE

38 Réduction de la diarrhée par une NE enrichie en fibres hydrolysées 25 malades septiques randomisés: 25 malades septiques randomisés:  NE enrichie en fibres solubles partiellement hydrolysées (22 g/L): n=13  NE isocalorique, isoazotée sans fibres: n=12 VM, catécholamines et antibiotiques: n=25 VM, catécholamines et antibiotiques: n=25 Groupes équilibrés en termes de: Groupes équilibrés en termes de:  sexe, age, gravité  cause du sepsis, apports et durée de la NE 25 malades septiques randomisés: 25 malades septiques randomisés:  NE enrichie en fibres solubles partiellement hydrolysées (22 g/L): n=13  NE isocalorique, isoazotée sans fibres: n=12 VM, catécholamines et antibiotiques: n=25 VM, catécholamines et antibiotiques: n=25 Groupes équilibrés en termes de: Groupes équilibrés en termes de:  sexe, age, gravité  cause du sepsis, apports et durée de la NE Spapen H et al. Clin Nutr 2001; 20: 301-5

39 Réduction de la diarrhée par une NE enrichie en fibres hydrolysées Spapen H et al. Clin Nutr 2001; 20: 301-5

40 Question Quelle surveillance instituer ? 1. Aucune, c’est du gâteau… 2. Bilan quotidien des apports reçus 3. Contrôle du résidu gastrique (rythme, volume ?) 4. Contrôle radiologique de la sonde 5. Bilan azoté quotidien 6. Contrôle strict d’une glycémie normale 7. Protéines « anaboliques » et inflammatoires 1. Aucune, c’est du gâteau… 2. Bilan quotidien des apports reçus 3. Contrôle du résidu gastrique (rythme, volume ?) 4. Contrôle radiologique de la sonde 5. Bilan azoté quotidien 6. Contrôle strict d’une glycémie normale 7. Protéines « anaboliques » et inflammatoires

41 NE : Surveillance “technique” positionnement de la sonde d'alimentation positionnement de la sonde d'alimentation soins des orifices de stomie soins des orifices de stomie hygiène et stérilité des produits hygiène et stérilité des produits débit d’instillation débit d’instillation positionnement de la sonde d'alimentation positionnement de la sonde d'alimentation soins des orifices de stomie soins des orifices de stomie hygiène et stérilité des produits hygiène et stérilité des produits débit d’instillation débit d’instillation

42 NE : complications = la sonde  ulcérations nasales  infections de la sphère ORL  reflux gastro-œsophagien et œsophagite  obstruction de sonde  intolérance psychologique  ulcérations nasales  infections de la sphère ORL  reflux gastro-œsophagien et œsophagite  obstruction de sonde  intolérance psychologique

43 NE : surveillance du malade 3 Tolérance  respiratoire,  digestive,  psychologique 3 Efficacité  clinique  biologique 3 Tolérance  respiratoire,  digestive,  psychologique 3 Efficacité  clinique  biologique

44 Upper digestive intolerance (UDI): Complications UDI risk factor for ICU mortality after adjustment on SAPS II OR 1.48 95% CI 1.04-2.10 p = 0.028 UDI risk factor for ICU mortality after adjustment on SAPS II OR 1.48 95% CI 1.04-2.10 p = 0.028

45 bonne récupération en 23 jours de réadaptation récupération presque complète en 3 mois pas de séquelle à 1 an retour au poids de base de 75 kg en 8 mois bonne récupération en 23 jours de réadaptation récupération presque complète en 3 mois pas de séquelle à 1 an retour au poids de base de 75 kg en 8 mois Épilogue

46 cliché thoracique image radio J38

47 Se poser en permanence la question de la NE Se poser en permanence la question de la NE L'atonie gastrique peut limiter la nutrition intra-gastrique L'atonie gastrique peut limiter la nutrition intra-gastrique Mesurer régulièrement le résidu gastrique (pneumopathie) Mesurer régulièrement le résidu gastrique (pneumopathie) Débuter la nutrition dans les 24 heures après l'agression est un but louable... Débuter la nutrition dans les 24 heures après l'agression est un but louable... Un apport nutritionnel limité est souhaitable chez les patients hémodynamiquement instables Un apport nutritionnel limité est souhaitable chez les patients hémodynamiquement instables La NE retardée (> 72 hrs) et la NPT semblent donner les mêmes résultats La NE retardée (> 72 hrs) et la NPT semblent donner les mêmes résultats Se poser en permanence la question de la NE Se poser en permanence la question de la NE L'atonie gastrique peut limiter la nutrition intra-gastrique L'atonie gastrique peut limiter la nutrition intra-gastrique Mesurer régulièrement le résidu gastrique (pneumopathie) Mesurer régulièrement le résidu gastrique (pneumopathie) Débuter la nutrition dans les 24 heures après l'agression est un but louable... Débuter la nutrition dans les 24 heures après l'agression est un but louable... Un apport nutritionnel limité est souhaitable chez les patients hémodynamiquement instables Un apport nutritionnel limité est souhaitable chez les patients hémodynamiquement instables La NE retardée (> 72 hrs) et la NPT semblent donner les mêmes résultats La NE retardée (> 72 hrs) et la NPT semblent donner les mêmes résultats Quelques propositions Quelques propositions

48 D'autres propositions... D'autres propositions... 3 La NPT précoce DOIT être préférée en cas de défaillance hémodynamique sévère en cas de défaillance hémodynamique sévère lorsque le NE est manifestement en échec lorsque le NE est manifestement en échec 3 Cependant, la nutrition parentérale doit AUSSI être prudente et progressive, voire ARRÊTÉE, chez les patients qui restent hémodynamiquement instables 3 La Transition vers la NE doit être instituée dès que la tolerance gastrointestinale s'améliore dès que la tolerance gastrointestinale s'améliore à condition rechercher celle-ci régulièrement ! à condition rechercher celle-ci régulièrement ! 3 La NPT précoce DOIT être préférée en cas de défaillance hémodynamique sévère en cas de défaillance hémodynamique sévère lorsque le NE est manifestement en échec lorsque le NE est manifestement en échec 3 Cependant, la nutrition parentérale doit AUSSI être prudente et progressive, voire ARRÊTÉE, chez les patients qui restent hémodynamiquement instables 3 La Transition vers la NE doit être instituée dès que la tolerance gastrointestinale s'améliore dès que la tolerance gastrointestinale s'améliore à condition rechercher celle-ci régulièrement ! à condition rechercher celle-ci régulièrement !

49 A quality program for delivery of EN in the ICU Spain et al. JPEN 1999; 23: 288-92 Patient intolerance Procedures Residual volumes Tube dislodgement Diagnostic tests Nursing activities 6.6 6.4 2.8 1.4 0.8 0.3 2.9 3.0 2.7 1.8 0.5 0.1 Control (%) Protocol (%)