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Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 28 janvier 2010.

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1 Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 28 janvier 2010

2 Mortalité à l’hôpital

3 n = 153 réanimation médicale SAPS II = 48-49

4 Le but de l’étude Comparaison de l’alimentation entérale par sonde naso-gastriquesonde naso-duodénaleVS Sur le plan nutritionnel Sur le plan clinique

5 Matériel et Méthode Étude randomisée contrôlée Approuvée par le comité d’éthique local Janvier 2005-décembre 2006 Monocentrique (Taiwan) 1 Réanimation Médicale Aveugle pour les infirmières Critères d’inclusion  Patients sans vomissements incoercibles, diarrhée sévère, iléus paralytique  Indication de nutrition entérale  Durée de séjour en réa anticipée à plus de 3 jours Critères d’exclusion  Chirurgie abdominale  Pancréatite aiguë  Hémorragie gastrointestinale  Syndrome occlusif  Intestin court  Restriction protéique sur : Insuffisance rénale chronique (créatinémie > 2,5 mg/dl) IHC avec encéphalopathie

6 Matériel et Méthode Randomisation informatisée Diamètre 12F, Longueur 114 cm Mise en place par les internes Contrôle radiologique Si doute, mesure du pH Si échec, pose SND par gastroscopie Sonde Naso-GastriqueSonde Naso-Duodénale Accord du patient

7 Matériel et Méthode Ration énergétique  Equation d’ Ireton-Jones Débit de pompes  Initial : 20 ml/h  Augmenté de 20 ml/h toutes les 4 h, jusqu’au débit optimal Surveillance infirmière  mesure des volumes résiduels (VR) par 4h, sauf si > 100ml, par 2h  VR < 100 mL, réinjection  100 < VR < 200 mL, baisse de la vitesse de pompe de 20 ml/h Critères d’arrêt de l’AEC : Régurgitation ou aspiration de soluté de nutrition Volume résiduel > 500 mL 200 mL < Volume résiduel < 500 ml si distension abdominale, absence de BHA, nausée ou vomissement REI = EEE x 1,0-1,5 EEE = 1784 – 11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) +804(B) + 609(O) A : âge, W : poids actuel, S : sexe (M=1, F=0), T : trama (oui=1, non=0), B : brulé (oui =1, non=0), O : obésité (oui=1, non=0)

8 Matériel et Méthode PAVM Nouvelle image radiologique Associée à soit : - T > 38°C ou < 36 °C - GB > ou < 4000 cm3 - Altération fonction cognitive chez > 70 ans Et associée à soit : - Aspiration purulente - Majoration toux ou dyspnée - Altération GdS (Pa/Fi ≤ 240) - Râles bronchiques

9 Résultats : population

10 Résultats Apports caloriques moyens Apports protéiques Pourcentage de l’objectif nutritionnel

11 Résultats nutritionnels

12 Résultats cliniques

13 Conclusion des auteurs Nutrition par SND > SNG  Objectifs nutritionnels plus vite atteints  Moins de vomissements  Moins de PAVM Pas de différence en terme de mortalité

14 Validité interne Biais de confusionGroupe contrôle Biais de sélection Randomisation informatisée Pas de différence de population entre les groupes Biais de suiviAbsence de double aveugle

15 Les statistiques Analyse en intention de traiter Des résultats discutables

16 Cohérence externe : les RCT

17 Cohérence externe : nutrition Kearns, Crit Care Med 2000 : 28; Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Objectifs nutritionnels plus vite atteints Davies, Crit Care Med 2002 : 30; p < 0,05 SND > SNG Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;

18 Cohérence externe : tolérance Moins de vomissements ou régurgitations Moins de diarrhée Kearns, Crit Care Med 2000 : 28; p < 0,05 Heyland, Crit Care Med 2001 : 29; Pas plus d’hémorragie digestive SND > SNG Davies, Crit Care Med 2002 : 30; Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; NS Hsu, Crit Care Med 2009 : 37; NS Davies, Crit Care Med 2002 : 30; NS Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;

19 Cohérence externe : PAVM SND > SNG Moins de PAVM Kearns, Crit Care Med 2000 : 28; NS Davies, Crit Care Med 2002 : 30; Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Hsu, Crit Care Med 2009 : 37; p < 0,05

20 Cohérence externe : mortalité SND = SNG Pas de différence statistique significative Kearns, Crit Care Med 2000 : 28; Davies, Crit Care Med 2002 : 30; Montejo, Crit Care Med 2002 : 30; Hsu, Crit Care Med 2009 : 37;

21 Conclusion Alimentation entérale par SND > SNG  Objectifs nutritionnels plus vite atteints  Meilleure tolérance digestive  Moins de PAVM Bénéfices limités  par la pertinence clinique  par les difficultés de pose des SND

22 Merci de votre attention


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