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BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31.

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1 BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31

2 Introduction Un des moyens de prévention des Pneumopathies acquises sous VM. Un des moyens de prévention des Pneumopathies acquises sous VM. Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM) Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM) Littérature abondante et controversée. Littérature abondante et controversée. La décontamination digestive sélective

3 Physiopathologie Textoris, AFAR, 2005

4 Matériels et Méthodes Etude prospective, randomisée contrôlée, multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas) Etude prospective, randomisée contrôlée, multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas) 3 groupes: - contrôle 3 groupes: - contrôle - DDS (décontamination digestive sélective) - DDS (décontamination digestive sélective) - DOS (décontamination oro pharyngée sélective) - DOS (décontamination oro pharyngée sélective) 5939 patients 5939 patients Objectif principal: Mortalité à J28 Objectif principal: Mortalité à J28

5 Méthodes Critères dinclusion : Critères dinclusion : Tous patients admis en réanimation avec durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour estimée > 72h. Critères de non inclusion : Critères de non inclusion : femmes enceintes allergie aux antibiotiques utilisés

6 DDS et DOS DDS:Décontamination digestive sélective: DDS:Décontamination digestive sélective: - Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours et - Colistine Tobramycine Tobramycine Amphotéricine B Amphotéricine B DOS:Décontamination oropharyngée sélective: DOS:Décontamination oropharyngée sélective: Colistine Colistine Tobramycine Tobramycine Amphotéricine B Amphotéricine B Applications oropharyngée et dans SNG /6h durant tout le séjour en ICU Application oropharyngée / 6h uniquement durant tout le séjour en ICU

7 « Cluster randomisation »

8 Méthodes Microbiologie Microbiologie Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + aspirations trachéales, 2 fois par semaine, chez tous les patients. Analyse statistique Analyse statistique Objectif principal modifié: Mortalité hospitalièreMortalité J28 Mortalité hospitalièreMortalité J28

9 Résultats: Population Différences entre les groupes: Groupes SDD et SOD: + âgés + graves + ventilés - chirurgicaux

10 Résultats: Mortalité Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD

11 Résultats: Bactériémie et Candidémie Bactériémies a Staph aureus et à BGN avec SDD et SOD

12 Résultats: Résistances

13 Résultats: Utilisation des Antibiotiques Pas de différence significative mais tendance à une consommation dantibiotiques dans les groupes SDD et SOD.

14 Validité interne Biais de confusion: NON car présence dun groupe contrôle. Biais de confusion: NON car présence dun groupe contrôle. Biais de sélection: OUI car: Biais de sélection: OUI car: - Randomisation discutable - Différence de population entre les groupes. Biais de suivi: OUI car absence de double aveugle Biais de suivi: OUI car absence de double aveugle Biais dévaluation: NON Biais dévaluation: NON Biais d attrition: OUI car pas danalyse en intention de traiter (mais taux de perdu de vue faible: 54 patients) Biais d attrition: OUI car pas danalyse en intention de traiter (mais taux de perdu de vue faible: 54 patients) Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais: Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais: - critère principal modifié durant l étude - différence significative après ajustement de lOdds Ratio

15 Cohérence externe: SDD De Jonghe E, Lancet 2003;362: De Jonghe E, Lancet 2003;362: Etude prospective, randomisée contrôlée, monocentrique, sans aveugle patients2 groupes: contrôle versus SDD - mortalité hospitalière dans le groupe SDD.

16 Cohérence externe: SOD Chan, BMJ 2007;334:889

17 Cohérence externe De très nombreuses études De très nombreuses études Plutôt en faveur dune efficacité de la DDS et DOS Mais: Mais: - Etudes négatives dans des centres à forte prévalence de BMR. - Absence de critère microbiologique de pneumopathie dans la plupart des séries. - Incidence des PAVM (dans le groupe contrôle) très variable selon les études: différence de pratiques ?

18 Conférence de consensus SFAR SRLF novembre 2008 Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de lintubation. Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de lintubation. Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro pharyngée régulière par une solution antiseptique. Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro pharyngée régulière par une solution antiseptique. Chez ladulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore den préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de lantibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose une surveillance renforcée de lécologie bactérienne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques résistant à la vancomycine. Limpact à long terme de cette stratégie sur lécologie bactérienne nécessite encore dêtre évaluée. Chez ladulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore den préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de lantibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose une surveillance renforcée de lécologie bactérienne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques résistant à la vancomycine. Limpact à long terme de cette stratégie sur lécologie bactérienne nécessite encore dêtre évaluée. Chez lenfant, il ne faut pas utiliser la DDS. Chez lenfant, il ne faut pas utiliser la DDS.

19 Conclusion Etude pertinente, multicentrique avec un population très importante. Etude pertinente, multicentrique avec un population très importante. Mais avec de nombreux biais Mais avec de nombreux biais Pas de mesure du taux de PAVM ??? Pas de mesure du taux de PAVM ???

20 Conclusion De Smet AMGA, NEJM 2009;360:20-31 Lettres aux auteurs, Zijlstra, NEJM May 14, 2009


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