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DESC Réanimation médicale Lyon le 29 janvier 2010 Dao Emmanuel DES néphrologie Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique Stratégies de prévention.

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1 DESC Réanimation médicale Lyon le 29 janvier 2010 Dao Emmanuel DES néphrologie Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique Stratégies de prévention

2 Introduction Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique (PAVM) Augmentation de la durée de ventilation mécanique (VM) Surmortalité de 5 à 65 % Augmentation des coûts de prise en charge (PEC) Leur prévention = enjeu majeur Il existe une littérature considérable concernant les mesures de préventions possible Nombreuses controverses. Que retenir en pratique quotidienne ?

3 Plan Différents types de mesures Mesures générales Mesures physiques Mesures pharmacologiques Synthèse et recommandations conférence de consensus SRLF-SFAR 2008

4 Mesures générales

5 Politique de diminution des indications et durées de VM Promouvoir VNI Diminuer lintensité et la durée de sédation Quenot et al., Crit Care Med 2007 Formation du personnel (lavage des mains, …) Mise en place dindicateurs de résultats et de pratiques Tolentino et al. Am J Crit Care 2007 Surveillance de lécologie bactérienne du service

6 Mesures physiques

7 Privilégier lintubation orotrachéale (IOT) 1 grande étude randomisée (Holzapfel et al. Crit Care Med 1993) 300 patients, IOT vs INT, moins de sinusite et PAVM (ns) Plusieurs études concordantes Position demi assise > 30 ° Drakulovic et al. Lancet 1999 Méta-analyse J Crit Care 2009 Maintenir une pression dans le ballonnets de la sonde dIOT entre 25 et 30 mm Hg Rello et al. AJRCCM 1996, observationnelle sur 83 patients

8 Mesures physiques (2) Aspiration endotrachéale Pas de baisse dincidence prouvée par lutilisation des systèmes clos Lorente et al. Crit Care Med 2005 Tendance à la diminution de fréquence si ventilation prolongée Systèmes daspiration sous-glottique Baisse dincidence dans au moins 5 études prospectives Valles et al. Ann Intern Med 1995 Intérêt en cas de ventilation prolongé Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer

9 Mesures physiques (3) Sondes imprégnés dantiseptiques 1 étude positive (Kollef et al. JAMA 2008)Kollef et al. JAMA 2008 Coût

10 Mesures physiques (4) Circuits et humidificateur (pas de bénéfice) Fréquence de changement du circuit du respirateur Kollef et al. Ann Intern Med 1995 Mode dhumidification des voies aériennes supérieures (VAS) Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Controverse Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 Fréquence de changement du filtre humidificateur Davis et al. Crit Care Med 2000 Fréquence de changement des systèmes daspiration clos Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 Trachéotomie précoce Rumbak et al., Crit Care Med 2006 Mais conséquences lourdes

11 Mesures pharmacologiques

12 Décontamination oropharyngée Antiseptiques type chlorexidine = baisse incidence, faible coût Koeman et al. AJRCCM 2006 Antibioprophylaxie orale non absorbés (Décontamination digestive sélective) 1 étude négative (Gastinne et al. NEJM 1992) Tobramycine-Colistine-AmphoB Plusieurs études en faveur De Jonge et al. Lancet 2003 (polymyxine E-tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours) De Jonge et al. Lancet 2003 De La Cal et al. Ann Surg 2005 Compositions différentes

13 Mesures pharmacologiques (2) Antibio-prophylaxie Intraveineux Cefuroxime (Sirvent et al. Am J Crit Care 1997) 1,5g 12h avant puis après IOT Patient a haut risque dinhalation (TC, AVC) Baisse significative des PAVM Association antibioprophylaxie systémique et DDS Baisse incidence des PAVM et mortalité Méta-analyse Cochrane database 2009 De Smet et al. NEJM 2009 (Cefotaxime IV 4j + Tobra-AmphoB-Colistine) De Smet et al. NEJM 2009 Impact sur lémergence de résistance non évalué Quelles molécules ?

14 Mesures pharmacologiques (3) Antibioprophylaxie per-IOT par aérosol Effet positif sur lincidence des PAVM selon 2 études Rathgeber et al. Anesthesiol Intensiv Med 1993 (Tobramycine) 69 patients, 80 mg Tobramycine x 4/J Wood et al. Pharmacotherapy 2002 (Ceftazidime) Nbre patient ?, 2 aérosols/j pdt 7 j Pas dincidence sur la mortalité et la durée de séjour Méta-analyse Cochrane Database Syst Rev Antibio-prophylaxie nasale (Mupirocine) Di Fillipo et al. Minerva Anesthesiol patients, Mupirocine x 3/j Risque démergence de souches résistantes

15 Mesures pharmacologiques (4) Protecteurs gastriques : facteur de risque ? Sulcralfate : moins de PAVM, efficacité moindre pour la prévention des hémorragies digestives ? Quen est-il des anti-H2 et des IPP ? Alimentation entérale FdR de PAVM dans plusieurs études Interêt dune SNG en post pylorique ?

16 Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008 Consensus fort : Décontamination naso et oropharyngée régulière par solution antiseptique Privilégier lintubation orotrachéale Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre 25 et 30 mm Hg Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° Diminuer la durée de ventilation (algorithme de sédation, privilégier la VNI…) En faveur : DDS associée à une antibioprophylaxie systémique mais : modalités à préciser, adapté à la prévalence de souches résistantes A évaluer : aspiration sous-glottiques Non recommandé : Sondes dintubation imprégnés dantiseptiques

17 Merci

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28 Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia Davis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT

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