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REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA Sami HRAIECH DESC Réanimation médicale, février 2008.

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1 REDUCTION DU VOLUME COURANT ET MORTALITE AU COURS DU SDRA Sami HRAIECH DESC Réanimation médicale, février 2008

2 DEFINITIONS Critère gazométrique : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA ) Critère gazométrique : PaO2/FiO2 < 200 ( SDRA ) PaO2/FiO2 < 300 ( ALI ) PaO2/FiO2 < 300 ( ALI ) Critère radiologique : infiltrat alvéolaire ou interstitiel bilatéral Critère radiologique : infiltrat alvéolaire ou interstitiel bilatéral Absence de défaillance cardiaque gauche congestive ( PaPO < 18 mmHg ) Absence de défaillance cardiaque gauche congestive ( PaPO < 18 mmHg ) Bernard et al, American European consensus conference on ARDS, J Crit Care, 1994

3 PHYSIOPATHOLOGIE Lésions alvéolaires diffuses. Lésions alvéolaires diffuses. Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire avec oedème. Augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire avec oedème. Accumulation interstitielle de macrophages, neutrophiles et cytokines pro-inflammatoires. Accumulation interstitielle de macrophages, neutrophiles et cytokines pro-inflammatoires. Altération du surfactant avec « collapsus » alvéolaire. Altération du surfactant avec « collapsus » alvéolaire.

4 EPIDEMIOLOGIE ALI ALI 86 cas/ personnes par an. 86 cas/ personnes par an. Mortalité 39% Mortalité 39% SDRA SDRA 64 cas/ personnes par an. 64 cas/ personnes par an. Mortalité 40 à 50% Mortalité 40 à 50% Malhotra et al, NEJM, septembre 2007

5 VOLUME COURANT ET SDRA Ventilation « traditionnelle » : objectif oxygénation correcte, normocapnie et normopH. Ventilation « traditionnelle » : objectif oxygénation correcte, normocapnie et normopH. Haute FiO2, haut VM. Haute FiO2, haut VM. Vt 10 à 15 ml/kg de poids idéal. Vt 10 à 15 ml/kg de poids idéal.

6 VOLUME COURANT ET SDRA (2) 1993, American College of Chest Physicians. 1993, American College of Chest Physicians. Réduction du Vt pour P plat < 35 mmHg. Réduction du Vt pour P plat < 35 mmHg. Concept de volume induced lung injury ( VILI ). Concept de volume induced lung injury ( VILI ) à 2001 : 5 essais cliniques étudient Vt et mortalité à 2001 : 5 essais cliniques étudient Vt et mortalité.

7 VENTILATION PROTECTRICE Malhotra et al, NEJM, 2007

8 VILI

9 VOLUME COURANT ET SDRA (3) Réduction Vt et baisse de mortalité : Réduction Vt et baisse de mortalité : - Amato et al, NEJM, ARDS Network, NEJM, 2000 Réduction du Vt sans réduction de mortalité : Réduction du Vt sans réduction de mortalité : - Stewart et al, NEJM, Brochard et al, AJRCCM, Brower et al, Crit Care Med, 1999

10 ARDS NETWORK Etude randomisée multicentrique, 10 centres universitaires américains. Etude randomisée multicentrique, 10 centres universitaires américains. 861 patients en SDRA de mars 1996 à mars patients en SDRA de mars 1996 à mars Vt 12 ml/kg poids idéal versus 6ml/kg. Vt 12 ml/kg poids idéal versus 6ml/kg. Objectif principal : mortalité. Objectif principal : mortalité. Objectifs secondaires : nombre de jours sans VM de j1 à j28, nombre de jours en VS, incidence des barotraumatismes, défaillances dorgane. Objectifs secondaires : nombre de jours sans VM de j1 à j28, nombre de jours en VS, incidence des barotraumatismes, défaillances dorgane.

11 ARDS NETWORK (2) ARDS network, NEJM, 2000

12 ARDS NETWORK (3) Réduction relative de mortalité de 22% entre les 2 groupes. Réduction relative de mortalité de 22% entre les 2 groupes. Étude de grande ampleur. Étude de grande ampleur. Important impact scientifique. Important impact scientifique. Vt intermédiaires? Vt intermédiaires?

13 Vt ET MORTALITE Eichaker et al, AJRCCM, Eichaker et al, AJRCCM, Méta analyse des 5 grandes études récentes. Méta analyse des 5 grandes études récentes. 2 études « positives » ( Amato et ARDS Network). 2 études « positives » ( Amato et ARDS Network). 3 études « négatives » ( Stewart, Brochard et Brower). 3 études « négatives » ( Stewart, Brochard et Brower). Résultats contradictoires? Résultats contradictoires?

14 Vt ET MORTALITE (2) Eichacker et al, AJRCCM, 2002

15 Vt ET MORTALITE (3) Différence significative pour les groupes contrôles avec un Vt élevé ( 11.9 et 11.7 mmHg ). Différence significative pour les groupes contrôles avec un Vt élevé ( 11.9 et 11.7 mmHg ). Pressions de plateau comparables entre les 2 groupes dans les études « négatives » ( 28 à 32 mmHg pour les groupes contrôles ). Pressions de plateau comparables entre les 2 groupes dans les études « négatives » ( 28 à 32 mmHg pour les groupes contrôles ). P plat plus élevés dans les groupes contrôles des études « positives » ( 34 à 37 mmHg ). P plat plus élevés dans les groupes contrôles des études « positives » ( 34 à 37 mmHg ).

16 P PLAT ET MORTALITE Brochard et al, AJRCCM, Brochard et al, AJRCCM, Étude randomisée multicentrique incluant 116 patients en SDRA. Étude randomisée multicentrique incluant 116 patients en SDRA. Groupe témoin Vt 10ml/kg ou plus. Groupe témoin Vt 10ml/kg ou plus. Groupe P plat < 25 mmHg avec Vt < 10mmHg. Groupe P plat < 25 mmHg avec Vt < 10mmHg. Objectif primaire : mortalité à J 60. Objectif primaire : mortalité à J 60. Objectifs secondaires : durée de VM, pneumothorax, défaillances dorganes secondaires. Objectifs secondaires : durée de VM, pneumothorax, défaillances dorganes secondaires.

17 P PLATEAU ET MORTALITE (2)

18 P PLATEAU ET MORTALITE (3) Brochard et al, AJRCCM, 1998

19 P PLATEAU ET MORTALITE (4) « Safe zone » de P plat entre 30 et 35 mmHg. « Safe zone » de P plat entre 30 et 35 mmHg. Limitation des VILI. Limitation des VILI. Limitation de lacidose respiratoire. Limitation de lacidose respiratoire. Limitation de lhypoxémie due au dérecrutement. Limitation de lhypoxémie due au dérecrutement.

20 VT ET MORTALITE (4) Eichaker et al, AJRCCM, 2002

21 EVOLUTION DES PRATIQUES Young et al, Crit Care Med, Young et al, Crit Care Med, USI de Nouvelle Angleterre. 3 USI de Nouvelle Angleterre. 300 patients en SDRA. 300 patients en SDRA. 154 avant juin avant juin après juillet après juillet LARDS Network a-t-il modifié le réglage du Vt ? LARDS Network a-t-il modifié le réglage du Vt ?

22 EVOLUTION DES PRATIQUES (2)

23 EVOLUTION DES PRATIQUES (3) Diminution significative du Vt dans le groupe post ARDS Network. Diminution significative du Vt dans le groupe post ARDS Network. Vt moyen reste nettement > aux 6 ml/kg cibles. Vt moyen reste nettement > aux 6 ml/kg cibles. Grande disparité des Vt dans les 2 groupes. Grande disparité des Vt dans les 2 groupes.

24 CONCLUSIONS Vt 6 ml/kg > 12 ml/kg en terme de mortalité. Vt 6 ml/kg > 12 ml/kg en terme de mortalité. Objectif P plat < 30 mmHg. Objectif P plat < 30 mmHg. Pas dintérêt à descendre à 5/7 ml/kg si P plat déjà < 30 mmHg. Pas dintérêt à descendre à 5/7 ml/kg si P plat déjà < 30 mmHg. Eichaker et al, AJRCCM, 2002.

25 CONCLUSIONS (2) Recommandations SRLF Recommandations SRLF Vt entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique : « ordre de grandeur recommandable ». Vt entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique : « ordre de grandeur recommandable ». Réglage du Vt variable pour P plat < 30 mmHg : « stratégie de VM possible au cours du SDRA ». Réglage du Vt variable pour P plat < 30 mmHg : « stratégie de VM possible au cours du SDRA ». P plat de 32 à 35 mmHg « tolérable » si compliance de paroi faible. P plat de 32 à 35 mmHg « tolérable » si compliance de paroi faible. Richard et al, Réanimation, 2005.

26 CONCLUSIONS (3) 12 ml/kg peu utilisés en pratique courante. 12 ml/kg peu utilisés en pratique courante. 6 ml/kg peu courants malgré ARDS Network. 6 ml/kg peu courants malgré ARDS Network. 8/9 ml/kg : zone dincertitude. 8/9 ml/kg : zone dincertitude. Nouvelles études à venir. Nouvelles études à venir.


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