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Recrutement alvéolaire dans le SDRA. JM Constantin CHU Clermont-Ferrand.

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1 Recrutement alvéolaire dans le SDRA. JM Constantin CHU Clermont-Ferrand

2

3 Dérecrutement alvéolaire

4 Perte de gaz

5 Déficit en surfactant Greene Am J Resp Crit Care Med 1999

6 Poids du coeur Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000

7 iatrogénie Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000 FiO2 = 0.3 FiO2 = 1

8 Excès de tissus

9 Ware & Matthay NEJM 2000

10 Diminution de la Cl. Alvéolaire Ware et al. AJRCCM 2001

11 Remplissage vasculaire ARDSnet NEJM 2006

12 Perte daération + Excès de tissus = Dérecrutement Alvéolaire

13 Dérecrutement Recrutement

14 Dérecrutement PEEP Manœuvre de recrutement

15 Effets de la PEEP Evite le dérecrutement Soppose au collapsus bronchiolaire Soppose aux forces de compression extrinsèques Plus efficace dans les zones non-dépendantes Effets dépendants de la morphologie pulmonaire

16 Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA Qui ? Comment ? Quand ?

17 Qui ? Pulmonaire VS Extra-Pulmonaire ? Pelosi AJRCCM 1999

18 Qui ? Thille Anesthesiology 2007

19 Qui ? Grasso Anesthesiology 2002

20 Qui ? Grasso Anesthesiology 2002

21 Qui ?

22 15 patients. Mesure Cl alvéolaire Constantin et al. Anesthesiology 2007

23 Qui ? CT-scan 2 CT-scan 3 CT-scan 4 P/Vcurve ZEEP/PEEP CRF GDS HMDM PetCO 2 … P/Vcurve ZEEP P/Vcurve ZEEP/PEEP CRF GDS HMDM PetCO 2 … 40 cmH 2 0 / ZEEP PEEP= LiP+3 CT-Scan 1 GDS HMDM PetCO 2 Costantin Crit Care Med 2010

24 Qui ? ZEPPEPMRAPEP *$ * PaO 2 /FiO 2 mmHg Costantin Crit Care Med 2010

25 Qui ? ZEP PEP + 10 R.M

26 Qui ? ZEP PEP + 10 R.M *

27 Qui ? ZEP PEP + 10 R.M

28 Qui ? ZEP PEP + 10 R.M

29 Qui ? ZEEP PaO 2 = 171 mmHg PEP=11 PaO 2 = 171 mmHg MRA PaO 2 = 344 mmHg PEP=11 PaO 2 = 340 mmHg

30 Qui ? **

31 Comment ? CPAP 30 à 60 cmH à 60 s Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

32 Comment ? CPAP 30 à 60 cmH à 60 s Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

33 Comment ? Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

34 Comment ? Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

35 Comment ? Constantin crit care 2008

36 Comment ? Constantin crit care 2008

37 Comment ? Constantin crit care 2008

38 Comment ? Constantin crit care 2008

39 Comment ? CPAP < eSigh Pression adaptée à la mécanique ventilatoire Durée prolongée

40 Quand ? Fan AJRCCM 2008

41 Quand ?

42

43 Grasso Anesthesiology 2002

44 Quand ? 3 min Pré-O2 VT= 6-8 ml/kg FR= c/min PEP= 5; FiO 2 = 1 Pré-inclusion 10 à 30 min MRA Standard ou VNI GDS N°1 Hémocultures Troponine GDS N°2 GDS N°4 Hémocultures Troponine H6 30min GDS N°3 Hémocultures 5 min IOT O 2 ou VNI PaD > 50 mm Hg

45 Quand ?

46 Constantin Crit Care 2010

47 Quand ? JC Richard….L Brochard AJRCCM 2001

48 StewartBrochardBrowerAmato ARDSnet VT bas Cont rôle VT bas Cont rôle VT bas Cont rôle VT bas Con trôle VT bas Con trôle Nombre (n) VT (ml/kg) 7,210,67,210,47,310,26,111,96,211,8 Pplat (cmH2O) PEP (cmH2O) 108 9ND Mortalité (%) POSITIVES NEGATIVES

49 Eichaker et Natanson. AJRCCM 2002 (Bas) VT 6 ml/kg (Haut) VT 12 ml/kg Diminue la mortalité ? Entraîne une sur- mortalité ? Groupe contrôle « standard of care » ?

50 AJRCCM 2002 Vt = 6 à 8 ml.kg -1 / Pplat < 30 cmH 2 O IBW !

51 Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

52 After undressed

53

54 Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

55 Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

56 Lung Volume = 3245 mL Lung Volume = 3364 mL Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

57 Quand ? ?

58 Après les actes dérecrutants ! Quand le volume recruté diminue …

59 Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré. Quest-ce que le recrutement alvéolaire ? Gattinoni, AJRCCM 1995 Malbouisson, AJRCCM 2001 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

60 Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré. 1 coupe juxta-diaphragmatique Recrutement alvéolaire (%) = (W ZEEP -W PEEP ) / W ZEEP W= poids du parenchyme pulmonaire non aéré Gattinoni, AJRCCM 1995

61 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés. Encodage couleur Délimitation des zones pauvrement et non aérées Image brute ZEEP Malbouisson, AJRCCM 2001

62 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés. Transposition de cette delimitation sur la coupe en PEEP PEEP Image brute Délimitation des zones pauvrement et non aérées en ZEEP ZEEPPEEP Malbouisson, AJRCCM 2001

63 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

64

65 Comparaison des 2 méthodes Alveolar recruitment (%) (new method) Alveolar recruitment (%) (Gattinoni's method) New method + Gattinoni's method (%) New method - Gattinoni's method (%) mean + 2 S.D. - 2 S.D. Malbouisson, AJRCCM 2001

66 Comparaison des 2 méthodes

67

68 Mesure du volume recruté au lit du patient

69 Echographie pulmonaire

70

71 Re-aeration lung ultrasound score

72 Ultrasound score is calculated for 12 compartments Foci of BPN (antibiotics) 3 Normal pattern (Antibiotics) Consolidation (Control) 5 Consolidation (Control)

73 Ultrasound score is calculated for each compartment Normal pattern (Antibiotics) 1 Confluent BPN (Control) 2 Foci of BPN (Control) Normal pattern (Antibiotics)

74 Mesure du volume recruté au lit du patient

75 Méthode des courbes pression/volume

76 Mesure des courbes P-V en Réanimation La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée) Les méthodes à débit constant : faible 10 l.min -1 (courbes quasi-statiques)

77 La méthode à faible débit constant Débit : 0-10 l.min -1 Temps : O-1 minute Générateur de débit constant Paw ( cmH 2 O ) Volume pulmonaire ( ml) Ecran du ventilateur sec 5 Débit ( l/min ) sec 20 Paw ( mmHg ) 40

78 Méthode des courbes Pression/Volume Pression (cmH 2 O) Volume (ml) ZEEP PEEP 15 VOLUME RECRUTE MANŒUVRE DE RELACHEMENT

79

80 Mesure des courbes P-V en Réanimation La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée) Nécessite la sédation et la curarisation du patient Les méthodes à débit constant : faible 10 l.min -1 (courbes quasi-statiques) haut débit > 10 l.min -1 (courbes dynostatiques)

81 La méthode dynostatique permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric Nécessite la mesure de la P aw en bout de sonde dintubation (pour saffranchir de la résistance du tube) Méthode basée sur légalité des rés-istances des voies aériennes à linspiration et à lexpiration au même volume pulmonaire lhypothèse reste valide tant que les résis-tances expiratoires ne sont sont pas supé-rieures de plus de 2,3 fois aux résistances inspiratoires. Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000

82 Méthodes utilisables en clinique CRF

83 Chiumello, Crit Care 2008

84 Méthodes utilisables en clinique Est-ce que la mesure de la CRF est une estimation suffisante du volume recruté ?

85 FRC (mL) RM Time (h)

86 SURRDISTENSION RECRUTEMENT

87 Maisch, CCT 2008

88 CRF + VD/VT

89 Mesure du recrutement alvéolaire. Méthode de référence Méthodes de « monitorage » + VD/VT Méthodes utilisables au lit du patient

90 Quand ? Désaturation = Dérecrutement alvéolaire ? Quelle PEP après ?

91 FiO PEEP FiO PEEP ARDS Network. Vers un réglage physiologique de la PEP ?

92 PEP adaptée à la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire

93 SUTER, NEJM 1975

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96

97 SURDISTENSION RECRUTEMENT

98 Maisch, CCT 2008 CRF + VD/VT ?

99 Stress Index

100 Zhang H, Grasso S, Slutsky A, Ranieri VM, Anesthesiology, 2001

101 Outils disponibles au lit du patent pour régler la PEP

102 Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA Qui ? Comment ? Quand ? Précocemment puis adapté…

103

104 Les manœuvres de recrutement alvéolaire permettent-elles de diminuer la mortalité des patients en SDRA ?

105

106

107

108 Merci de Votre Attention…


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