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K.C. PSOMAS (Montpellier) DESC Réanimation Médicale – Février 2009.

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1 K.C. PSOMAS (Montpellier) DESC Réanimation Médicale – Février 2009

2 IRA : 10-25% pts dICU mortalité élevée 40% - 88% Uchino et al, JAMA 2005 Lameire et al, Kidney Int 1998 Difficulté mesures préventives optimisation des techniques d EER matériel utilisé (« biocompatibilité » membrane) tolérance dEER (hémodynamique, EER continue) efficacité des séances de dialyse (taux d épuration du sang ou « dose de dialyse »)

3 Bien établi en IRC et corrélé à la survie des patients Efficacité EER= clairance urée (faible PM, quantité, diffusion, dosage plasmatique facile) = masse éliminée au cours dune séance Quantification relative: taux épuré par rapport au stock de lorganisme Quantification absolue: quantité totale éliminée par séance (Kt, cumulative)

4 Clairance de lurée : K ml/min valeur instantanée (in vitro ou in vivo) Dose de dialyse : Kt litres valeur moyenne durant la période t de la séance Dose normalisée de dialyse : Kt /V Volume de distribution de lurée (volume deau totale selon approximations anthropométriques)

5 Diffusion tissulaire urée ( 80% musculaire++) Équilibration stock vasculaire et extravasculaire min après fin dialyse en IRC (17-45% élévation)

6 TRU: taux de réduction de lurée après la séance TRU= 100 x (1- Ct/Co) Valeur seuil de Kt/V= 1.2 ( x3 / semaine) Valeur seuil de TRU= 65% Owen et al, NEJM, 1993 Collins et al, Am J Kidney Dis, 1994

7 Equilibre volémique ? (surcharge hydrosodée, hyperperméabilité capillaire, débits sanguins régionaux) Equilibre métabolique? (catabolisme, apports azotés) Ecart dose prescrite – dose mesurée (recirculation abord vx, coagulation membrane, irrégularités hémodynamiques)

8 Vision optimiste?? Absence de bénéfice dun programme de dialyse intense (maintien urémie < 21mmol/l) vs programme habituel (urémie < 35 mmol/l) en terme de mortalité (59 vs 47%) MAIS petit effectif et pas dappariement sur gravité Gillum et al, Clin Nephrol, 1986 Kt/V et TRU dans le groupe des survivants étaient significativement supérieurs à ceux des pts décédés (1.09 vs 0.89 et 58% vs 46%) Tapolyai et al, J Am Soc Nephrol, 1994

9 Doses plus élevées de Kt/V pendant CVVH (0.8 vs 0.53) améliorent le contrôle urémique, équilibre acido- basique MAIS pas de conséquence clinique véritable Brause et al, Crit Care Med, 2003 Corrélation dose de dialyse-survie uniquement chez des patients moyennement sévères sous CRRT ou IHD (dialyse intense: Kt/V>1) (rétrospective, n=844) Paganini et al, Am J Kidney Dis, 1996 Paganini et al, Blood Purif, 2001

10 HD intermittente quotidienne vs toutes les 48H (conventionnelle) (N=146, prospective randomisée) Schiffl et al, NEJM, 2002

11 Amélioration de la survie (p=0.01) Meilleur contrôle de lurémie Moins dépisodes hypotensifs Amélioration plus rapide de la fonction rénale (p=0.001) Dialyse /48H : facteur de risque indépendant de mortalité MAIS: dose dialyse /48H

12 Inconvénients: Patients instables exclus (EERc) Selon TRU sous-dialyse des pts dialysés /48H Monocentrique Variabilité volémique importante chez pts /48H ( 1214 ± 464 L vs 3486 ± 262, p<0.001; )

13 CVVHF de 35 (Kt/V=1.4) ou 45 ml/kg/h améliore la survie vs 20 ml/kg/h (Kt/V=0.8) chez 425 pts en IRA Ronco et al, Lancet, 2002

14 Survie: Groupe 1: 41% Groupe 2: 57% Groupe 3: 58% Prospective, randomisée MAIS: Monocentrique, 6 ans Kt/V: 1.4, coût Peu de sepsis (N:50-60%) CVVH post-dilutionnelle (strict) Groupe post-chirurgie

15 Prospective, randomisée MAIS: Urée? AVP? VM?ATB? Pertes nutritionnelles? Réproductibilité? End point non validé Dose médiane non ajustée: 2L/H Dose corrigée: 20.4 ml/kg/h (seulement 11.7% 35 ml/kg/h) Uchino et al, Int Care Med 2007

16 HF précoce vs tardive avec volume haut vs bas Bouman et al, Crit Care Med 2002 EHVHF: L/24H, 7H ELVHF: L/24H, 7H LLVHF: 24-36L/24H, 42H N= 106 patients Prospective, randomisée, contrôlée, bicentrique Tendance non significative à une surmortalité si ELVHF?

17 Inconvénients: Pas de standardisation par le poids (variabilité des doses+++) Petit effectif Faible prévalence de sepsis

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21 Etude monocentrique randomisée contrôlée avec CVVH (1-2.5 L/H ou 25 ml/kg/h) vs CVVHDF même débit plus débit dialysat L/H Saudan et al, Kidney Int 2006

22 Survie J28: 39% vs 59% (p=0.03) Survie J90: 34% vs 59% (p=0.0005) Différences même après exclusion pts décédés ou non traités Persistance IR à J90: 71% vs 78% (p=0.62) Durée de séjour en ICU (p=0.06)

23 Monocentrique, sans aveugle Pb de randomisation Pb de calcul deffectif Méthode de calcul de dose? (approximativement 42 ml/kg/h) Reproductibilité?? (confusion technique et dose) Effet modalité CRRT ou dose?

24 Taux de chocs cardiogéniques + arrêts cardiaques…

25 Etude ATN: prospective, multicentrique, randomisée avec TTT intensif vs conventionnel Palevsky et al, VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008

26 Taux élevé dIRC : 53.7 % survivants Equilibre volémique non pris en compte (recours HF isolée chez 219 pts en TTT non intensif) Dose élevée en IHD dans 2 groupes (Kt/V: )

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28 Dose préscrite et dose administrée Approximativement 70% des IRA recevaient un Kt/V<1.2 en IHD Evanson et al, Am J Kidney Dis, 1998 (facteurs limitants: pts obèses, sexe masculin, débit sanguin bas) Les pts reçoivent seulement 67% de la dose prescrite de CRRT Venkataraman, J Crit Care, ,7 % réduction de la dose administrée (p<0.05) Temps+++ (sacs, alarmes, filtres) Ricci et al, Crit Care, 2005

29 « La dose de dialyse ne devrait pas être diminuée et la pratique courante ne devrait pas être modifiée » RENAL study en attente pour CRRT Tendance à la sous-mortalité si Kt/V 35 ml/kg/h lors CRRT et si Kt/V lors IHD


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