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Raphaël LANDAU Ariane LÉGAUT DESC Marseille Déc 2004 CONTRE LUSAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION.

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1 Raphaël LANDAU Ariane LÉGAUT DESC Marseille Déc 2004 CONTRE LUSAGE DES DIURETIQUES EN REANIMATION

2 QUELQUES NOTIONS DE BASE

3 PHYSIOLOGIE Diurèse : –reflet de la fonction rénale (filtration glomérulaire + réabsorption tubulaire) –reflet de la perfusion rénale Oligurie : –réponse adaptée à lhypoperfusion –mauvais pronostic –symptôme

4 PHYSIOPATHOLOGIE Les diurétiques augmentent la diurèse ! –déplétion volémique tolérée en cas de surcharge –délétère chez le patient normo ou hypovolémique Perturbation des mécanismes dadaptation rénaux Altération de la fonction rénale Les diurétiques perturbent linterprétation du ionogramme urinaire

5 DIURETIQUES DE LANSE Effets secondaires : –désordres métaboliques (déshydratation, hypokaliémie, alcalose, intolérance aux glucides) –néphrotoxicité –accidents immuno-allergiques –ototoxicité –troubles du rythme

6 DIURETIQUES DE LANSE En théorie, effet protecteur rénal en cas dhypoxie Etudes animales concordantes Jamais prouvé chez lhomme (études rétrospectives non randomisées non contrôlées) Uchino, CCM, 2004

7 DIURETIQUES DE LANSE Indications VIDAL (pour la réa) : –OAP cardiogénique –HTA VIDAL

8 ETAT DES LIEUX Enquête de prévalence à Lyon en CHU : –75 patients admis en réa (med/chir) –49% reçoivent des diurétiques à ladmission –Modalités de traitement : Furosémide : 100% Bolus IV 78%, per os 16%, PSE 6% Dose moyenne : 88±164mg/j Durée moyenne de traitement : 9±9j Wallet, AFAR 2003

9 ETAT DES LIEUX –Indication : Diurèse insuffisante : 15 cas (40%) Optimisation hémodynamique préalable : 1 cas (<3%) Insuffisance cardiaque : 13 cas Insuffisance rénale chronique : 1 cas OAP : 5 cas (13%) Wallet, AFAR 2003

10 DANS LE CADRE DE LINSUFFISANCE RENALE AIGUE

11 IRA rappel épidémiologique 7,7% des patients de réanimation 2,5% des patients développent une IRA au cours de leur séjour 50% sont de nécroses tubulaires aiguës Guérin, AJRCCM 2000 Liano, Kidney Int. 1996

12 Loop diuretics in the management of acute renal failure Etude prospective randomisée en double aveugle (n=92) IRA (créat>180µmol/l) Remplissage + dopamine + mannitol Torasémide vs furosémide vs placebo Objectifs : –conversion oligurique/non oligurique –amélioration du pronostic –réduction de la durée dIR –réduction de la nécessité dEER –réduction de la mortalité Shilliday, NDT 1997

13 Loop diuretics in the management of acute renal failure Résultats : –augmentation du débit urinaire ! Shilliday, NDT 1997

14 Loop diuretics in the management of acute renal failure Résultats : –pas damélioration de la fonction rénale –pas de réduction de la nécessité de dialyse –pas de réduction de la mortalité Shilliday, NDT 1997

15 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Étude rétrospective Consultation néphro, IRA (créat177, urée14.3) Comparaison diurétiques (n=326) vs non diurétiques (n=226) Objectif : détermination du pronostic vital ou fonctionnel Mehta, JAMA 2002

16 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Mehta, JAMA 2002

17 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Aucun bénéfice sur la mortalité Mehta, JAMA 2002

18 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Effet délétère sur les taux plasmatiques durée et de créatinine Mehta, JAMA 2002

19 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Mehta, JAMA 2002

20 Diuretics, mortality and non recovery of renal function in acute renal failure Aucune étude na prouvé que les diurétiques, en convertissant une IRA oligurique en non-oligurique, en améliorent le pronostic Une diurèse provoquée masque la sévérité de lIRA et retarde la prise en charge (EER) Mehta, JAMA 2002

21 Diuretics and mortality in acute renal failure Etude épidémiologique prospective multicentrique IRA (EER, oligo-anurie, urée>30mmol/l, K + >6.5) Diurétiques : 60.8% des patients ! Uchino, CCM 2004

22 HORS INSUFFISANCE RENALE AIGUE

23 Lack of renoprotective effect of dopamine and furosemide during cardiac surgery Etude prospective randomisée en double aveugle, en chirurgie cardiaque (n=126) Dopamine 2µg/kg/min vs furosémide 0.5µg/kg/min vs placebo, dès le début de la chirurgie, pendant 48h Incidence de lIRA (Δcréat>40mmol/l) : –Furosémide : 6/41 –Dopamine : 1/42F > D,P (p>0.01) –Placebo : 0/40 Clairance créat : F < D,P (p<0.05) Lassnigg, J Am Soc Nephrol 2000

24 CIRRHOSE Effet natriurétique nécessaire, certes… Traitement optimal : –Drainage de lascite, albumine –Diurétiques en prévention de la récidive ascitique (hors réa) Phénomène déchappement Facteur de risque dencéphalopathie hépatique Arroyo, Ann Hepatol 2002 Pamuk, J Clin Gastroenterol 2002 Jalan, Clin Sci 2004

25 Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis Etude rétrospective n=1771 Rhabdomyolyse : CK>520U/l IRA : créat >177mmol/l Bicarbonate + Mannitol vs hydratation Brown, J Trauma 2004

26 Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis Résultats : –IRA 10% –EER 5% Surmortalité dans ces 2 cas Risque dIRA majeur si CPK>5000U/l Brown, J Trauma 2004

27 Comparaison diurèse alcaline vs hydratation Non significatif Brown, J Trauma 2004

28 Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis Brown, J Trauma 2004

29 QUE FAUT-IL FAIRE ALORS ?

30 Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Etude prospective randomisée n=263 Optimisation hémodynamique (Swan) vs remplissage standard Rivers, NEJM 2001

31 Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers, NEJM 2001

32 Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers, NEJM 2001

33 CONCLUSION

34 CONCLUSION La diurèse spontanée horaire est un élément de surveillance clinique fondamental Lusage des diurétiques induit une diminution de la surveillance des patients Une fausse diurèse retarde le diagnostic dune aggravation

35 CONCLUSION Les diurétiques, par le biais de lhypovolémie, ne peuvent qualtérer la fonction rénale Pas de bénéfice : –ni sur la fonction rénale –ni sur lincidence de lEER –ni sur la mortalité

36 CONCLUSION Absence de risque vital lié au syndrome oedémateux périphérique Indications limitées : OAP cardiogénique Priorité absolue au contrôle de la volémie pour maintenir la diurèse


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