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Prise en charge en dialyse dune IRA : quelles indications, quels moyens ? DESC Réanimation Médicale – 2 février 2009 Montpellier Karine Berger (Grenoble)

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1 Prise en charge en dialyse dune IRA : quelles indications, quels moyens ? DESC Réanimation Médicale – 2 février 2009 Montpellier Karine Berger (Grenoble) – DES AR

2 Epidémiologie de lIRA Incidence : 210 nouveaux cas / an / mh - < 50 ans : 13 pmh, - > 50 ans : 778 pmh, 1 IRA / 267 admissions hospitalières, 50 % des IRA surviennent au cours de lhospitalisation, 5 à 25 % des patients traités développent une IRA, Mortalité : 40 à 50 % mais 40 à 80 % en réa. Liaňo et coll Kidney Int 1996;50:811-18

3 Définition de lIRA (1) Plus de 35 définitions dans les différentes études, Nécessité dharmoniser les définitions : : Classification de RIFLE « Acute Dialysis Quality Initiative », : Classification AKI « Acute Kidney Injury Network », AKI : diminution de la fonction rénale en 48 h avec : Augmentation de la créatinine 26,4 µmol/L, ou augmentation de plus de 50 % de la créatinine, ou diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant plus de 6 heures, 3 stades de sévérité.

4 Définition de lIRA (2) Endre ZH, ACKD 2008 Jul;15(3):213-21

5 Diagnostic étiologique de lIRA

6 Causes des IRA en réanimation Etude PICARD / Mehta RL, Kidney Int Oct;66(4):

7 Objectifs de lEER au cours de lIRA Assurer le contrôle hydro-électrolytique et acido-basique, Epurer les produits du catabolisme azoté, Faciliter la nutrition, Eviter ou traiter le syndrome urémique, Ne pas compromettre la récupération rénale. EER : hémodialyse intermittente (HDi), hémofiltration continue et hémodiafiltration continue.

8 Transports moléculaires Les transferts de masse à travers une membrane semi-perméable se font selon 3 mécanismes : Diffusion : transfert passif par conduction, gradient de concentration, Convection : transfert actif par passage simultané de soluté et de solvant, gradient de pression hydrostatique, Adsorption : transfert sur la membrane, fixation saturable de certaines molécules directement sur la membrane (polyacrylonitrile>autres membranes synthétiques). Dépend de la substance et de la membrane, décroit rapidement dans le temps.

9 Epuration selon poids moléculaire

10 Poids moléculaire et clairance

11 HDi : principe (1)

12 HDi : principe (2)

13 HDi : principe (3) Le dialysat circule à contre-courant au sein de la membrane, Réservée aux substances de petit PM (du compartiment le plus concentré vers le moins concentré), grandes variations dosmolalité, Méthode discontinue (4 à 6 heures), débit sang à 500 ml/min et débit dialysat de 500 ml/min, CVVHD : débit sang à 500 ml/min et débit dialysat à 150 ml/min, Augmentation des échanges diffusifs : - Choix de la membrane, - Débit sang (), - Augmentation du gradient de concentration de la substance à épurer (dialysat).

14 Machines dhémodialyse

15 Hémofiltration continue : principe (1) Ultrafiltrat Liquide de réinjection en post-dilution Gradient de pression hydrostatique qui génère le transfert deau et de solutés à travers la membrane,

16 Hémofiltration continue : principe (2) Débit de solvant entraînant débit passif des solutés quil contient, Eau qui a traversé la membrane = ultrafiltrat (substance de petit PM<5000 daltons comme urée, créatinine), Efficace pour les substances de PM moyen (>10 kD), Augmentation des échanges : - Élévation de la PTM ( le débit sang, la pression hydrostatique de lultrafiltrat), - Choix de la membrane, - Réinjection en post-dilution.

17 Hémofiltration continue : principe (3) Méthodes veino-veineuses, Débit dultrafiltration minimum de 15 à 20 litres par jour (35 ml/kg/h), clairance des petites molécules proportionnelle au débit dUF, Compensation par un liquide de « réinjection » ou de « substitution » dont la quantité dépend de la perte hydrique souhaitée, Réinjection en pré-dilution : en amont de lhémofiltre, moins de thrombose de filtre, diminue la clairance des petites molécules, Réinjection en post-dilution : en aval du filtre, augmente la clairance des petites molécules, En pratique : privilégier post-D ou faire pré + post-D, FF<30 % (débit UF/débit sang), Nécessité dune anticoagulation, faible mobilité des patients.

18 Machines dhémofiltration

19 Hémodiafiltration veino-veineuse continue Association de la convection et de la diffusion, Pour diminuer les pressions transmembranaires (diffusion permet de diminuer le débit dUF), Hémodiafiltration utile quand : - convection faible et insuffisante (faible débit sanguin, machine peu performante, filtre de faible perméabilité) - ou quune substance de faible poids moléculaire doit être éliminée rapidement (hyperkaliémie et autres troubles hydroélectrolytiques), - impossibilité dobtenir un débit sanguin suffisant lié au cathéter, hémodiafiltration très utilisée en pédiatrie car abords vasculaires de gros calibre peu habituels.

20 Hémodiafiltration Hémodiafiltration sans intérêt quand clairance > 30 ml/kg/h (transport diffusif inutile, hémofiltration isolée suffit).

21 Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (1) Etude prospective, randomisée, multicentrique, 360 patients, objectif primaire : survie à 60 jours.

22 Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (2) The Lancet vol 368 July 29, 2006

23 Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (3) Comparaison HDi versus CVVHDF, étude randomisée, 125 patients, objectif primaire : mortalité en réa et à lhôpital.

24 Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (4)

25 Indications (1) HFC ou HDFC la plus utilisée dans le monde pour le traitement de lIRA en réanimation, Conférence de consensus SRLF 1997, Epuration extrarénale continue en réanimation – XVII ème conférence de consensus de la SRLF,

26 Indications (2)

27 Indications (3)

28 Indications (4) EER conseillée lors de lassociation dau moins 2 de ces facteurs : - Anurie > 6 heures (< 50 ml en 12 h), - Oligurie < 200 ml/12 h (plus discutable), - Urée plasmatique > mmol/L, mmol/L pour CVVHDF, cinétique, - Créatinine plasmatique > 265 µmol/L, - Kaliémie > 6,5 mmol/L, - Œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques, - Acidose métabolique décompensée pH<7,10 (selon la cause), - Dysnatrémie ( 160 mmol/l), - Complication de lurémie (neurologique, péricardite), - Hyperthermie > 40 °C, - Surdosage dagents ultrafiltrables (produits de contraste, rhabdomyolyse, lithium ou salicylés). Lithium et aspirine en HF, MDCTS en HD. Bellomo R, Ronco C : Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 25: , Pas de données consensuelles.

29 Contre-indications Méthodes continues : Troubles de la coagulation non contrôlés (sauf nouvelles méthodes : citrate), Méthodes discontinues : HDI Tolérance hémodynamique ??

30 Merci de votre attention !


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