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La dialyse pour « les nuls » (1) Dr Thierry Gauthier Janvier 2001.

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1 La dialyse pour « les nuls » (1) Dr Thierry Gauthier Janvier 2001

2 Rappel: fonctions du rein Épuration Épuration Contrôle des électrolytes Contrôle des électrolytes Équilibre acido-basique Équilibre acido-basique Contrôle de la volémie Contrôle de la volémie Contrôle de la TA Contrôle de la TA Fonctions endocrines Fonctions endocrines

3 1. Fonction dépuration: Déchets du métabolisme: Déchets du métabolisme: Lurée représente la grande majorité des solutés épurés = marqueurs des molécules de pte taille Lurée représente la grande majorité des solutés épurés = marqueurs des molécules de pte taille Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé ( 2-microglobuline) Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé ( 2-microglobuline) Rôle des molécules de taille moyenne ? Rôle des molécules de taille moyenne ? Médicaments Médicaments

4 2. Contrôle des électrolytes: Sodium Sodium Potassium Potassium Calcium Calcium Phosphore Phosphore Magnésium Magnésium Chlore Chlore En adaptant les pertes aux apports. En adaptant les pertes aux apports.

5 3. Équilibre acido-basique: Corriger lacidose métabolique résultant de laccumulation dacides organiques: Corriger lacidose métabolique résultant de laccumulation dacides organiques: Production journalière de 1 mEq de H+/kg/j dacides non volatiles (sulfates, phosphates…) Production journalière de 1 mEq de H+/kg/j dacides non volatiles (sulfates, phosphates…) Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides. Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides.

6 4. Contrôle de la volémie: Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales ADH ADH Rétention hydro-sodée Rétention hydro-sodée

7 5. Contrôle de la TA Par le contrôle de la volémie Par le contrôle de la volémie Par le système rénine - AT – aldostérone Par le système rénine - AT – aldostérone Reprise du Na Reprise du Na Vasoconstriction Vasoconstriction Modulation de la soif Modulation de la soif

8 6. Fonctions endocrines: Production dérythropoïétine. Production dérythropoïétine. Activation de la vitamine D par hydroxylation. Activation de la vitamine D par hydroxylation. Production de rénine. Production de rénine. Catabolisme de différentes hormones notamment linsuline. Catabolisme de différentes hormones notamment linsuline.

9 Options pour le traitement de lIRC Lhémodialyse Lhémodialyse La dialyse péritonéale La dialyse péritonéale La transplantation rénale La transplantation rénale Labstention thérapeutique Labstention thérapeutique

10 Ce que la dialyse fait bien: Elimination de petites molécules hydrosolubles Elimination de petites molécules hydrosolubles Urée (60 Daltons) = marqueurs Urée (60 Daltons) = marqueurs Correction de lacidose Correction de lacidose Correction de la volémie Correction de la volémie

11 Ce que la dialyse fait incomplétement: Elimination du phosphate Elimination du phosphate Limiter les produits laitiers Limiter les produits laitiers Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH) 3 Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH) 3 Elimination du potassium Elimination du potassium Limiter les fruits Limiter les fruits Chélateurs: sorbistérit de calcium Chélateurs: sorbistérit de calcium

12 Ce que la dialyse fait incomplétement: Elimination de la 2-microglobuline Elimination de la 2-microglobuline Hémodiafiltration Hémodiafiltration Dialyse quotidienne Dialyse quotidienne Correction de lHTA Correction de lHTA Régime limité en sel Régime limité en sel Soustraction volémique Soustraction volémique Antihypertenseur Antihypertenseur

13 Ce que la dialyse ne fait pas: Production dEPO Production dEPO Injection s.c. ou i.v. Injection s.c. ou i.v. Hydroxylation de la vitamine D Hydroxylation de la vitamine D Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol Catabolisme des hormones peptidiques Catabolisme des hormones peptidiques Insuline, prolactine… Insuline, prolactine…

14 Indication à débuter la dialyse: Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique. Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique. Clairance de la créatinine ml/min. Clairance de la créatinine ml/min. Début souvent plus tôt chez les diabétiques Début souvent plus tôt chez les diabétiques

15 Indications à débuter la dialyse en urgence: Péricardite Péricardite Surcharge volémique (OAP) Surcharge volémique (OAP) Hyperkaliémie non contrôlable Hyperkaliémie non contrôlable Acidose métabolique sévère (pH < 7.1) Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)

16 Conditions pour lhémodialyse: Accès vasculaire Accès vasculaire Circuit sanguin extra-corporel Circuit sanguin extra-corporel Filtre Filtre Pompes et capteurs de pression Pompes et capteurs de pression Eau ultra-pure Eau ultra-pure Bain de dialyse Bain de dialyse

17 Accès vasculaire: Cathéter provisoire Cathéter provisoire Cathéter permanent Cathéter permanent Fistule artério-veineuse Fistule artério-veineuse Fistule prothétique Fistule prothétique

18 Accès vasculaire provisoire: Voie jugulaire de préférence Voie jugulaire de préférence Voie sous-clavière si la voie jugulaire nest pas possible. Voie sous-clavière si la voie jugulaire nest pas possible. Risque de sténose sous-clavière Risque de sténose sous-clavière Voie fémorale si troubles de la crase Voie fémorale si troubles de la crase Risque élevé de thrombose Risque élevé de thrombose Risque élevé dinfection Risque élevé dinfection Cathéter siliconé si usage > 3-4 jours Cathéter siliconé si usage > 3-4 jours

19 Cathéter permanent: Insertion jugulaire ou sous-clavière Insertion jugulaire ou sous-clavière Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque dinfection. Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque dinfection. Perméabilité à long terme similaire à celle dune fistule prothétique. Perméabilité à long terme similaire à celle dune fistule prothétique. Possibilité dimplanter un dispositif sous- cutané (Dialock) Possibilité dimplanter un dispositif sous- cutané (Dialock)

20 Cathéter permanent: Dual Cath

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22 Cathéter permanent: hématome

23 Cathéter permanent: Dialock

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25 Fistule artério-veineuse: Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia) Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia) La meilleure perméabilité à long terme La meilleure perméabilité à long terme La meilleure tolérance hémodynamique La meilleure tolérance hémodynamique Parfois phénomène de vol dans la main Parfois phénomène de vol dans la main

26 Fistule radio-céphalique:

27 Fistule prothétique:

28 Longévité des accès vasculaires:

29 Le dialyseur (filtre): Membrane semi-perméable Membrane semi-perméable Biocompatible Biocompatible Surface déchange 1.6 – 1.8 m 2 Surface déchange 1.6 – 1.8 m 2 Débit sanguin 300 – 500 ml/min Débit sanguin 300 – 500 ml/min Dialysat à contre-sens ml/min Dialysat à contre-sens ml/min

30 Le filtre:

31 Principes de base: Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi- perméable Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi- perméable Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant

32 Schéma:

33 Propriétés de la membrane: Leau diffuse librement Leau diffuse librement Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane. Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane.

34 Régles délimination des solutés Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement: Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement: Urée (60 D) > créatinine (113 D) > B12 (1.35 kD) > 2-M (11.8 kD) Urée (60 D) > créatinine (113 D) > B12 (1.35 kD) > 2-M (11.8 kD) Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments) Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments) Molécules hydrosolubles mieux éliminées Molécules hydrosolubles mieux éliminées Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH) Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH)

35 Paramètres conditionnant lefficacité de la dialyse Durée de la séance (3-4h) Durée de la séance (3-4h) Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) Surface du filtre ( m 2 ) Surface du filtre ( m 2 ) Débit du dialysat (5-800 ml/min) Débit du dialysat (5-800 ml/min) Composition du filtre (PAN, polysulfone…) Composition du filtre (PAN, polysulfone…)

36 Correction du K et du PO 4 : Suivent leur gradient de concentration: Suivent leur gradient de concentration: Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon la kaliémie du patient. Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon la kaliémie du patient. Le bain ne contient pas de phosphate Le bain ne contient pas de phosphate

37 Correction de la volémie: Détermination du « poids sec » Détermination du « poids sec » Recommandations sur les apports Recommandations sur les apports Soustraction volémique par ultrafiltration Soustraction volémique par ultrafiltration Pression transmembranaire Pression transmembranaire Caractéristiques de la membrane Caractéristiques de la membrane

38 Correction de lacidose: Les acides organiques sont éliminés par la dialyse Les acides organiques sont éliminés par la dialyse Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l) Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l)

39 Survie en hémodialyse: Très variable dun pays à lautre Très variable dun pays à lautre En France 7.3 % de décès / an En France 7.3 % de décès / an Aux USA 23% de décès / an Aux USA 23% de décès / an Risque relatif de décès (patients entre 45 et 54 ans non diabétique) 5-10 x Risque relatif de décès (patients entre 45 et 54 ans non diabétique) 5-10 x RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous âges confondus) RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous âges confondus)


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