La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Céline THIONET DES Anesthésie-Réa 2éme année DESC Réa Méd juin 2010 The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no. 9 Comparison of Dopamine.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Céline THIONET DES Anesthésie-Réa 2éme année DESC Réa Méd juin 2010 The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no. 9 Comparison of Dopamine."— Transcription de la présentation:

1 Céline THIONET DES Anesthésie-Réa 2éme année DESC Réa Méd juin 2010 The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no. 9 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock

2 Introduction En Does dopamine administration in shock influence outcome? = Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study : dopamine administration may be associated with increased mortality rates in shock. (1058 patients) Cochrane 2004 : seulement 3 études comparatives (62 patients) En 2008, guidelines : Noradrénaline ou Dopamine en 1 ère intention dans le traitement du choc septique … En 2009: Etude SACiUCI, 17 Réa portuguaises, 458 patients en choc septique, mortalité augmentée dans le groupe NA à 52 % vs 38% dans le groupe DA (p=0,008)

3 Rationnel des guidelines 2008

4 Résumé Comparer lefficacité de la dopamine (DA) et de la noradrénaline (NA) comme agent vasopresseur en 1 ère intention chez les patients en choc 4 ans, 8 centres (Belgique, Espagne, Autriche), 1679 patients inclus Choc = PAM 2mmol/L) Chocs Septique(62%), hypovolémique(16%) et cardiogénique (17%)

5 Méthode: –Etude multicentrique, randomisée, en double aveugle, analyse en intention de traiter. –Critère dinclusion: patients >18 ans requiring a vasopressor for the treatment of shock –Critère dexclusion: patients ayant déjà reçu un vasopresseur dans les 4 h, arythmie sévère tq ACFA rapide (>160) ou TV, patient en mort cérébrale. –Groupe NA n=821: 0,19µg/kg/min –Groupe DA n=858: 20µg/kg/min

6 Adrénaline, NA ou vasopressine rajoutés par les investigateurs quand NA ou DA insuffisants Objectif primaire : taux de mortalité à 28 J Objectifs secondaires : –Taux de mortalité en réa, à lhopital, à 6mois et à 12 mois –Durée de séjour en réa –Nombre de jour sans support dorgane –Temps pour hémodynamique stable –Variations hémodynamiques –Utilisation de dobutamine ou autres inotropes

7 Résultats no significant between-group difference in the rate of death at 28 days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval ; p=0.10). more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events [24.1%] versus 102 events [12.4%]; p<0.001). A subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an increased rate of death at 28 days among the 280 patients with cardiogenic shock but not among the 1044 patients with septic shock or the 263 with hypovolemic shock (p=0.03 for cardiogenic shock; p=0.19 for septic shock; and p=0.84 for hypovolemic shock, in Kaplan–Meier analyses).

8 Rappels / Catécholamines Effet ALPHA : Vasoconstriction, PA Débit cardiaque ( postcharge) FC (baroréflexe) DS cérébral et P° perf coronaires DS rénal et hépatosplanchnique Effet BETA : Contractilité, inotrope FC, chronotrope Vasodilatation DS hépatosplanchnique Métabolisme cellulaire Effet DOPAMINERGIQUE: DA 1 DS rénal et hépatosplanchnique Œdème pulmonaire DA 2 F° Hypothal-hypoph : PRL et GH ( immunosuppression?) nausées DA 1+2 Péristaltime Action sur récepteurs Alpha-adrénergiques, Béta-adrénergiques, et dopaminerqiques spécifiques en fonction des doses NA=Alpha, Beta DA=Beta, DA1, puis alpha, beta

9

10 Patients représentatifs ? Gravité: Apache II 20, SOFA 9 Mortalité : 50% Corticoides : HSHC 40% DA, 39,7% NA Prot C : 19%DA, 19%NA !!!

11 Un peu de biblio … Norepinephrine or Dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock, Martin, Chest, 1993 étude randomisée, normalisation hémodynamique 93% NA vs 31% DA et baisse lactates NA>DA Effect of NA on the outcome of septic shock, Martin, CritCareMed Patients, NA vs DA et/ou Adré : NA améliore le pronostic mais pas randomisée … Vasopressors for Shock, Müllner, Cochrane études randomisées comparant DA et NA dans choc Septique, 62 patients, pas de recommandation possible Effect of Dopamine, Norepinephrine and Epinephrine on the splanchnique circulation in septic shock: which is the best ?, De Backer, CritCareMed patients DA et NA : effets hémodynamiques similaires Influence of vasopressor in septic shock mortality : SACiUCI study, CritCareMed 2005: 458 chocs septiques (17 réa sur 1 an), 73% NA, 50% DA, mortalité NA 52% vs DA 38% (p=0,008)

12 Encore de la biblio … Dopamine therapy in septic shock : detrimental effect on survival ? Boulain, Journal of Critical Care patients sur 66 mois : DA= FDR indépendant de mortalité à 28 J, surtout chez patients ayant une HTA essentielle Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU, Holmes, Curr Opin Crit Care Revue de la littérature : pas de recommandation sur le choix du vasopresseur …

13 Limites … Absence de donnée sur léquivalence des doses entre DA et NA Remplissage pré-vasopresseur potentiellement insuffisant et/ou inapproprié? Définition du choc parait correcte ( PAM< 70 ou PAS < 100 malgré 1000ml de cristalloides ou 500 ml de colloides ET signes dhypoperfusion.) guidelines 2008 Mais les critères utilisés pour définir la résolution du choc ne sont pas reportés par les auteurs Association dans une même étude de chocs cardiogéniques et non cardiogéniques - étiologies très différentes - traitement du choc cardiogénique : mesures mécaniques (revascularisation per cutanée, contre pulsion aortique, assistance ventriculaire gauche…) pas détaillées. Pas de conflit dintérêt reporté, excepté un co-auteur qui aurait été soutenu par Covidien

14 Guidelines ACC/AHA : Les conclusions de cette étude vont donc à lencontre des recommandations actuelles en particulier dans le cas des chocs cardiogéniques.

15 Pas de DA à visée protection rénale… Pas de différence sur le pronostic

16 En conclusion … Etude prospective, multicentrique, randomisée, en double-aveugle Pas de différence significative sur la mortalité à 28 jours entre DA et NA dans le traitement du choc. Evénement arythmiques plus fréquents dans le groupe DA, avec pour probable conséquence une augmentation des complications ischémiques … Choc cardiogénique: mortalité DA > NA Remise en question des guidelines de lAHA pour la PEC de lischémie myocardique … Futures études pour définir la place de la vasopressine …? MERCI ! Merci !


Télécharger ppt "Céline THIONET DES Anesthésie-Réa 2éme année DESC Réa Méd juin 2010 The new england journal of medicine march 4, 2010 vol. 362 no. 9 Comparison of Dopamine."

Présentations similaires


Annonces Google