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Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator- associated pneumonia in adults Laurent Chiche Laurent Chiche DESC réanimation médicale.

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1 Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator- associated pneumonia in adults Laurent Chiche Laurent Chiche DESC réanimation médicale DESC réanimation médicale Février 2004 Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. JAMA 2003;290:

2 Introduction: Émergence et dissémination de bactéries multi-résistantes en réanimation Émergence et dissémination de bactéries multi-résistantes en réanimation Politique de « bonne utilisation » : justifiée,adaptée,courte… Politique de « bonne utilisation » : justifiée,adaptée,courte… V.A.P.= 1 ere cause de prescription V.A.P.= 1 ere cause de prescription Durée « recommandée »= 14 à 21 jours Durée « recommandée »= 14 à 21 jours Risque potentiel de rechute (++pyo.) Risque potentiel de rechute (++pyo.)

3 Objectifs: Étudier linfluence dune antibiothérapie de durée différente ( 8 ou 15 jours) dans le traitement de patients présentant des pneumopathies acquises sous ventilation Étudier linfluence dune antibiothérapie de durée différente ( 8 ou 15 jours) dans le traitement de patients présentant des pneumopathies acquises sous ventilation En terme de: * Mortalité * Récidives * quantité d antibiotique * quantité d antibiotique

4 Méthodes: Randomisée Randomisée Double aveugle (J8) Double aveugle (J8) Multicentrique (51 réas françaises) Multicentrique (51 réas françaises) Critères d inclusion : * VM > 48h >18ans * Anomalies radiologiques * 1/3: sécrétions purulentes t° >38°3 leucocytes > 10 4 /uL *cultures distales quantitatives + * antibiothérapie probabiliste efficace Critères d exclusion: * femme enceinte * SAPS II > 65 * immunodépression * infections extra pulmonaires * pneumonies précoces (<5 j VM) * inclusion dans une autre étude

5 Déroulement: J1:fibro LBA /AB probabiliste J3:randomisation 8 jours 15 jours J8: fin double aveugle FAX?

6 Choix des antibiotiques: Initial (empirique): Initial (empirique): –Bêtalactamine large spectre –Aminoside ou fluoroquinolone Adaptation secondaire:désescalade 48/72h Adaptation secondaire:désescalade 48/72h –Selon résultats cultures Arrêt : à J8 ou J15 Arrêt : à J8 ou J15

7 Paramètres de suivi: Admission: age,sexe,comorbidités antérieures,McCabe and Jackson, SAPSII, SOFA score,ODIN score,motif de linitiation de VM. Admission: age,sexe,comorbidités antérieures,McCabe and Jackson, SAPSII, SOFA score,ODIN score,motif de linitiation de VM. Avant randomisation: nombre et type de micro-organismes responsables,durée de VM, utilisation antérieure dantibiotiques,SAPSII ODIN SOFA score, température, leucocytes,PaO2/FiO2,score radiologique,bactériémie,présence dun choc ou dun SDRA. Avant randomisation: nombre et type de micro-organismes responsables,durée de VM, utilisation antérieure dantibiotiques,SAPSII ODIN SOFA score, température, leucocytes,PaO2/FiO2,score radiologique,bactériémie,présence dun choc ou dun SDRA. Suivi: quotidien jusquà J28 Suivi: quotidien jusquà J28 –Température,leucocytes,PaO2/FiO2,sécrétions trachéales purulentes, statut de ventilation mécanique,signes vitaux,ODIN score. –SOFA et radiologique score J3,7,14,21 –Récidives ou rechutes de pneumopathies –LBA si signes évocateurs ou posologies de vasopresseurs >30% ou PaO2/FiO2 30% ou PaO2/FiO2<30% –Statut à J60 et sortie de lhôpital Jours « sans »: antibiotiques(28j),ventilation mécanique,défaillance organe. Jours « sans »: antibiotiques(28j),ventilation mécanique,défaillance organe.

8 Paramètres étudiés: Principaux: Principaux: –Mortalité globale –Récidive des VAP documentées –Jours « sans-antibiotiques » (/28 LBA) Secondaires: Secondaires: –Jours « sans VM » –Jours « sans défaillance viscérale » –6 paramètres: »Scores SOFA et ODIN de J1 à J28 »Signes : leuco,fièvre,radio,PaFiO2 »Durée hospitalisation en réa »Évolution défavorable :décès,récidive, début nouvel antibiotique »Mortalité: J60 et intra-hospitalière »Émergence de bactéries multi-résistantes

9 Résultats:

10 À ladmission: 401 patients 8j Vs 15j Characteristic (n = 197) (n = 204) Age, mean (SD), 60 (17) 61 (17) Men, No. (%) 151 (76.6) 138 (67.6) McCabe and Jackson2l classification, No. (%) Nonfatal underlying disease 117 (59.4) 132(64.7) Ultimately fatal undehyinq disease 63 (32) 61 (29.9) Rapidly fatal underlying disease 17 (8.6) 11 (5.4) Admission category, No. (%) Medical 137 (69.5) 128 (62.7) Emergency surgery 41 (20.8) 53 (26.0) Elective surgery 19 (9.6) 23 (11.3) Origin, No. (%) Home 75 (38.1) 76 (37.3) Medical or surgical department 49 (24.9) 56 (27.5) Other ICU 73 (37.1) 72 (35.3) Diagnostic score, mean (SD) SAPS Il 45 (15) 45 (15) SOFA 7.3 (4.0) 7.4 (4.0) ODIN 2.3 (1.2) 2.3 (1.1) Reason for mochanical ventilation, No. Cardiovascular failure 24 (12.2) 20 (9.8) Acute respiratory failure 94 (47.7) 101 (49.5) Trauma 11 (5.6) 15 (7.4) Neurologic failure 39 (19.8) 39 (19.1) Sepsis 15 (7.6) 16 (7.8) Miscellaneous 14 (7.1) 13 (6.4)

11 8-days 15-days Characteristic (n = 197) (n = 204) MV duration before VAP onset, mean (SD), d 13.4 (11.2) 13.8(14.9) Antimicrobial therapy 15 days before VA 167 (84.8) 170 (83.3) Diagnostic score, mean (SD) SAPS il 40 (11) 39 (11) ODIN 1.7 (0.9) 1.7 (0.8) SOFA 6.4 (3.6) 6.2 (3.5) Organ/system failuret Respiratory 111 (56.3) 111 (54.4) Cardiovascular 49 (24.9) 49 (24.0) Renal 23 (11.7) 28 (13.7) Central nervous 47 (23.9) 35 (17.2) Hepatic 10 (5.1) 7 (3.4) Coagulation 7 (3.6) 7 (3.4) Temperature, 'C, mean (SD) 38.6 (1.1) 38.6 (0.9) Leukocyte count, mean (SD), pL (7150) (6760) Pao2/FIO2, mean (SD), mm Hg 196 (82) 201 (85) Radiologic score, mean (SD) 5.4 (2.5) 5.5 (2.4) Bacteremia 14 (7.1) 14 (6.9) Shock 66 (33.5) 73 (3-5.8) Acute respiratory distress syndrome 51 (25.9) 42 (20.6) Avant randomisation:

12 8-Day Regimen 15-Day Regime Organisms (n = 316) (n = 317) Bacilli 169 (53.5) 189 (59.6) Pseudomonas aeruginosa 58 (18.4) 62 (19.6) Acinetobacter baumannii 8 (2.5) 3 (0.9) Stenotrophomonas maltophilia 2 (0.6) 3 (0.9) Escherichia coli 24 (7.6) 34 (10.7) Enterobacter 13 (4.1) 11 (3.5) Proteus 10 (3.2) 14 (4.4) Serratia 11 (3.5) 5 (1.6) Klebsiella 7 (2.2) 13 (4.1) Citrobacter 2 (0.6) 10 (3.2) Morganella morganii 1 (0.3) 4 (1.3) Moraxella 1 (0.3) 1 (0.3) Haemophilus 24 (7.6) 21 (6.6) Hafnia 2 (0.6) 2 (0.6) Others 6 (1.9) 6 (1.9) Cocci 141 (44.6) 126 (39.7) MSSA 43 (13.6) 37 (11.7) MRSA 22 (7) 23 (7.3) Coagulase-negative staphylococci 12 (3.8) 10 (3.2) Streptococcus 44 (13.9) 40 (12.6) Neisseria 13 (4.1) 14 (4.4) Enterococcus 7 (2.2) 2 (0.6) Fungi 6 (1.9) 2 (0.6) Micro-organismes: Pas de différence antibiotiques

13 8-Day Regimen 15-Day Regimen risk Difference Event (n = 197) (n = 204) (90%CI), %- Death from all causes All patients 37/197 (18.8) 35/204 (17.2) 1.6 (-3.7 to 6.9) Nonfermenting GNB 15/64 (23.4) 19/63 (30.2) -6.7 (-17.5 to 4.1) MRSA 6/21 (28.6) 5/21 (23.8) 4.8 (-13.9 to 23.4) Other bacteria 16/112 (14.3) 11/120 (9.2) 5.1 (-O.7 to 1 0.9) Pulmonary infection recurrence All patients 57/197 (28.9) 53/204 (26.0) 2.9 (-3.2 to 9.1) Superinfection 39/197 (19.8) 38/204 (18.6) 1.2 (-4.3 to 6.6) Relapse 33/197 (16.8) 23/204 (11.3) 5.5 (0.7 to 10.3) Nonfermenting GNB 26/64 (40.6) 16/63 (25.4) 15.2 (3.9 to 26.6) Superinfection 13/64 (20.3) 8/63 (12.7) 7.6 (1.1 to 14.2) Relapse 21/64 (32.8) 12/63 (19.0) 13.8 (7.8 to 19.7) MRSA 7/21 (33.3) 9/21 (42.9) -9.5 (-30.1 to 1 1 1) Superinfection 6/21 (28.6) 5/21 (23.8) 4.8 (-8.8 to 18.3) Relapse 3/21 (14.3) 4/21 (19.0) -4.8 (-9.9 to 0.4) Other bacteria 24/112 (21.4) 28/120 (23.3) -1.9 (-9.5 to 5.6) Superinfection 20/112 (17.9) 25/120 (20.8) -3.0 (-8.2 to 2.2) Relapse 9/112 (8.0) 7/120 (5.8) 2.2 (-1.3 to 5.7) Mean (SD) Mean Difference(95% CI), %_ No. of antibiotic-free days' All patients 13.1 (7.4) 8.7 (5.2) 4.4 (3.1 to 5.6) Paramètres principaux

14 Paramètres secondaires Jours sans VM Jours sans DO Durée réa Mauvaise évolution Mortalité J60 Mortalité intra-H

15 Émergence bactéries multi-R Pyo. Ticar-R Pyo. Ticar-R Acinetobacter B. Acinetobacter B. Stenotrophomonas M. Stenotrophomonas M. Enterobactéries Blact-R Enterobactéries Blact-R Staph Meti-R Staph Meti-R 8 jours 15 jours 42,1% 62,3% p=0,04

16 Discussion: Pas de bénéfice à prolonger lantibiothérapie Pas de bénéfice à prolonger lantibiothérapie –Conditions: »VAP documentée par fibroscopie »ABthérapie initiale correcte –En terme de: »Mortalité »Récidives »Paramètres secondaires –Durée de VM –Défaillance viscérale –Évolution symptômes –Durée séjour en réa –Mortalité à J60 –Statut à la sortie de lhôpital –Évolution défavorable(décès, récidive,nouvel AB)

17 Des bénéfices à la réduire… Des bénéfices à la réduire… –Nombre de « jours-sans » AB 50% + élevé (8j) –Moins démergence de bactéries multi-R

18 Une limite: le pyocyanique Une limite: le pyocyanique –Difficile à éradiquer, rechutes +/- mutations –Plus de récidives pour ce germe (8j)! »Petit effectif? »Rôle réel de la durée moindre dAB? –Mais pas dinfluence sur la mortalité ou les complications

19 Pas de double aveugle total (J8) Pas de double aveugle total (J8) Patients exclus nombreux Patients exclus nombreux Critères d exclusion: * antibiot. Initiale non appropriée * SAPS II > 65 * immunodépression * infections extra pulmonaires * pneumonies précoces (<5 j VM) Pas détude coût-bénéfice (AB Vs Fibro) Pas détude coût-bénéfice (AB Vs Fibro) 8 jours 15 jours 8 jours 15 jours ,9% 45,6% p=0,003 60,9% 45,6% p=0,003

20 Conclusion: Une antibiothérapie « courte » (8jours) peut être utilisée en cas de VAP documentée. Une antibiothérapie « courte » (8jours) peut être utilisée en cas de VAP documentée. Conditions: Conditions: –surveillance rapprochée à larrêt de lantibiothérapie –nouveaux prélèvements bactériologiques si suspicion de récidive Quelques réserves avec le Pyocyanique… Quelques réserves avec le Pyocyanique…


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