La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Y a-t-il une place pour lantibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ? 2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Y a-t-il une place pour lantibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ? 2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre."— Transcription de la présentation:

1 Y a-t-il une place pour lantibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ? 2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

2 Oui Merci de votre attention

3 La BPCO Définition : - obstruction progressive et permanente des voies aériennes - remodelage et inflammation bronchique - destruction alvéolaire Evolution : - faite dEXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie - insuffisance respiratoire grave RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010

4 Epidémiologie 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants Inversion sexe ratio En France : 3,5 millions de patients atteints En France : 3,5 milliards deuros / an Cause de mortalité importante : : 6 ème cause mondiale : 5 ème : 3 ème Exacerbations : - problème de définition - coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions dantibiotiques Programme dactions pour la BPCO ministère de la santé

5 Epidémiologie en réanimation Esteban et al. JAMA 2002

6 Exacerbation de BPCO : AECOPD Mortalité hospitalière 3 à 11% Mortalité en réanimation 10 à 30% Définition : - majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes - pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques Critères cliniques dAnthonisen : - majoration de la dyspnée - augmentation des expectorations - augmentation de la purulence des expectorations RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010 Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003

7 Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%

8 Exacerbation de BPCO : AECOPD Mortalité hospitalière 3 à 11% Mortalité en réanimation 10 à 30% Définition : - majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes - pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques Critères cliniques dAnthonisen : - majoration de la dyspnée - augmentation des expectorations - augmentation de la purulence des expectorations RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010 Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003

9 Hospitalisation en réanimation Recommandations du groupe GOLD 2009

10 Etiologies des exacerbations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Burgel et al. Med Mal Infect % des cas : PAS DETIOLOGIE Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%

11

12 Etiologies infectieuses des exacerbations Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006 Nouira et al. Réanimation 2003 Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% Origine Bactérienne : 40-60% - Haemophilus I. - Moraxella C. - Streptococcus Pn. - Pseudomonas, entérobactéries, SARM Origine virale : 30% - Rhinovirus Bactéries atypiques : 10% - Chlamydia Pn.

13 Etiologies infectieuses des exacerbations Etiologies différentes chez les patients les plus graves ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

14 Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : - Hospitalisation récente - Prises dATB répétées ( 4 fois dans lannée) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors dEACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009 Etiologies infectieuses des exacerbations

15 Etiologies différentes chez les patients les plus graves Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic - échec thérapeutique microbiologique - échec VNI - surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ? Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006 Ferrer et al. Crit Care Med 2005

16 Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR : - 40% A. Baumannii - 26% SARM - 14% P. aeruginosa - 13% S. Maltophilia Place des BMR dans les EACOPD Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

17 Place des BMR dans les EACOPD Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

18 Place des BMR dans les EACOPD Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006 Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité

19 Etiologies infectieuses des exacerbations Etiologies différentes chez les patients les plus graves Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic Indications de prélèvements : - Expectorations provoquées - Aspirations bronchiques Difficulté dinterprétation : - colonisation / infection ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

20 Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo Schéma croisé pdt plus de 3 ans Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl Durée : 10 jours Inclusion 362 exacerbations Gravité différentes selon critères cliniques : - Type 1 : 3 critères – gravité faible - Type 2 : 2 critères – gravité modérée - Type 3 : 1 critère – gravité élevée Critères cliniques dAnthonisen Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987

21 Résultats : Justification dune antibiothérapie pour le type 1 Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent Critères cliniques dAnthonisen Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987 Stockley et al. Chest 2000

22 Indication de lantibiothérapie : en réanimation Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H Brossage distal protégé a chaque malade Résultats : - 27 cultures positives : TRT ATB - 18 cultures négatives : TRT ATB - 9 cultures négatives : sans TRT ATB NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990

23 Essai niveau 1 Contrôlé randomisé Double aveugle ITT Critères cliniques ATB – placebo ATB : Oflocet pdt 10 jours Indication de lantibiothérapie : en réanimation Nouira et al. Lancet 2001

24 Indication de lantibiothérapie : en réanimation Nouira et al. Lancet 2001 Résultats : Diminution PAVM POSITIF

25 Indication dune antibiothérapie Méta-analyse : Saint et al. JAMA 1995 EFFET SUR DEP

26 Méta-analyse : en faveur de lantibiothérapie Revue Cochrane 2008 : - Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57) - Echec thérapeutique : - 53%OR 0,47 (0,36 – 0,62) Indication dune antibiothérapie Bach et al. Ann Inter Med 2001 Quon et al. Chest 2008

27 Type dantibiothérapie Siempos et al. Eur Respir J 2007 Méta-analyse : différentes classes dATB M vs QA/C vs Q A/C vs MM vs Q

28 Type dantibiothérapie Dimopopoulos et al. Chest 2007 Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération - 1 ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline - 2 ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones - Positif : réussite clinique Négatif

29 Type dantibiothérapie : en réanimation Nouira et al. CID 2010 Essai niveau 1 Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours PAS DE DIFFERENCE

30 Indication antibiothérapie : recommandations Française : 2010

31

32 Indication antibiothérapie : recommandations Française : 2010 Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en Critères dAnthonisen - Stratification des patients ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

33 Indication antibiothérapie : recommandations Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : - Hospitalisation récente - Prises dATB répétées ( 4 fois dans lannée) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors dEACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

34 Indication antibiothérapie : recommandations

35 Recommandations : - Françaises : - Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones - Internationales : Durée Antibiothérapie ERS Task Force Eur Respir J Recommandations du groupe GOLD 2009

36 Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours) Durée Antibiothérapie Falagas et al. JAC 2008

37 TRT court : Diminution effets adverses Durée Antibiothérapie Falagas et al. JAC 2008

38 Antibiothérapie guidée par la PCT Etudes ciblée sur AECOPD Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001 Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73) Stolz et al. Chest 2007 BAISSE PRESCRIPTION ATB

39 Pas de modification sur le pronostic Antibiothérapie guidée par la PCT Stolz et al. Chest 2007

40 Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT Sous groupe AECOPD 17% Antibiothérapie guidée par la PCT Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009 BAISSE PRESCRIPTION ATB

41 Pas de modification sur le pronostic Antibiothérapie guidée par la PCT Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

42 CONCLUSION Problème de Santé Publique Diagnostic difficile Antibiothérapie : OUI recommandée Mais niveau de preuve faible Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie Durée courte Avenir : guidée par des biomarqueurs - Procalcitonine Prévention +++


Télécharger ppt "Y a-t-il une place pour lantibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ? 2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre."

Présentations similaires


Annonces Google