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Les infections sévères à pneumocoque Pourquoi ? Comment ? Quel traitement? Muriel Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital.

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1 Les infections sévères à pneumocoque Pourquoi ? Comment ? Quel traitement? Muriel Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Necker Enfants Malades

2 Streptococcus pneumoniae Est un des pathogènes les plus virulents –Mortalité 0,3/ /an 0-15ans (0,89/100000/an nourrisson), IDF –Ovetchkine P, Cohen R, Gaudelus J.Arch Pediatr –Est devenu la principale bactérie responsable Des infections communautaires de lenfant Des bactériémies Des pneumonies bactériémiques du nourrisson et de lenfant, des pleuropneumopathies Des méningites du nourrisson

3 Bingen, E. Clin Infect Dis Etude prospective française S. pneumoniae de sensibilité diminuée dans 50% des cas Mortalité due à S. pneumoniae plus importante

4 Augmentation du nombre de pleurésies purulentes Byington, Clin Infect Dis, 2002 Etude épidémiologique dans lUtah de 1993 à pneumopathies communautaires 153 Pleurésies Purulentes : 28,3% 13 % en 1994 à 41 % en cas/ cas/ Schultz, Pediatrics 2004 Hospitalisation à Houston pour Pleurésie Purulente

5 Byington, CL, Clin Infect Dis Pleurésies purulentes S. pneumoniae 72% dont Sérotype 1: 50%

6 Ramphul, Pediatric Pulmonol, Pleurésies purulentes 15 (20 %) pneumopathie excavée S. Pneumoniae 13/15 Sérotypes variés Pas de résistance

7 Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades

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9 Augmentation de fréquence des pleurésies purulentes à S. pneumoniae souvent sévères +++ Causes de cette augmentation Plusieurs hypothèses –Infection virale ? –Virulence bactérienne ? –Causes médicamenteuses ?

10 Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades

11 Facteur viral Transmission accrue des souches bactériennes lors des épidémies virales (gouttelettes de Pflügge) Augmentation de ladhésion des souches bactériennnes pathogènes lors dune infection virale favorisant le portage nasopharyngé Coopération non spécifique virus-bactérie pouvant augmenter le potentiel invasif de S. pneumoniae

12 Facteur bactérien Pathogénicité des souches de S. pneumoniae Cependant sérotypes variables suivant les séries Résistances des souches?

13 Byington, CL, Clin Infect Dis Tan, et al. Pediatrics 2002

14 Facteur médicamenteux Anti-inflammatoires non stéroïdiens Action inhibitrice sur ladhérence des PN, de la phagocytose, de la bactéricidie in vitro –Fasciites nécrosantes au cours de varicelles –Etude de Byington ( Clin Infect Dis ) Prise dAINS dans les jours précédant une pleurésie purulente : OR 4, IC 95% ( ) p<0,001 mais étude rétrospective

15 Evolution de lusage des antibiotiques en France en fonction de lâge, depuis 2001

16 Etude P2M : Analyse des facteurs associés au risque de pleurésies purulentes chez lenfant Etude multicentrique (15 centres) prospective de type cas/témoins cas et 220 témoins PHRC Promoteur : AP-HP / DRRC Ile de France / URC Necker Cochin Investigateur Coordinateur Dr Le Bourgeois Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques Hôpital Necker Enfants Malades Coordination bactériologique et virologique Bactériologie Dr Ferroni Virologie Dr Leruez-Ville Hôpital Necker-Enfants Malades CNR des Pneumocoques Dr Varon HEGP Coordination, Méthodologie, Gestion et Analyse CeRBEP, IP / U657, INSERM Méthodologie Dr Guillemot Chef de projet, Épidémiologie Christine Toneatti Statistique Claire Bernède Moniteurs détude épidémiologiques Caroline Douay, Jean-Romain Richard Pr Bellon, CHU Lyon Dr Brémont, CHU Toulouse Dr David, CHU Nantes Pr Delacourt, CHIC Créteil Dr Derelle, CHRU Nancy Dr Deschildre, CHRU Lille Pr Dubus, CHU Marseille Dr Epaud, CHU Trousseau, Paris Dr Fayon, CHRU Bordeaux Dr Houdouin, CHU Robert Debré, Paris Pr Labbé, CHU Clermont-Ferrand Dr Langlet, CHRU Strasbourg Pr Marguet, CHRU Rouen Dr Sardet, CHG Lens Comité de pilotage : Dr Le Bourgeois, Dr Ferroni, Dr Leruez-Ville, Dr Varon, Dr Guillemot, C. Toneatti Comité scientifique : Pr Abenhaim, Pr Bégaud, Pr Nassif, Pr Scheinmann, Pr Thalabard, un représentant du département des maladies infectieuses de lINVS, un représentant du département de pharmacovigilance de lAFSSAPS

17 Objectifs de lEtude P2M Objectif principal Evaluer chez l'enfant de 3 mois à 15 ans après une infection virale, lassociation entre la survenue de pleurésie purulente et lexposition aux AINS avant le début de la symptomatologie pleuro-pulmonaire. Objectifs secondaires Analyse microbiologique approfondie pour lensemble des enfants hospitalisés pour pleurésie purulente Recherche de co-infection virale Caractérisation des bactéries isolées dans le liquide Analyse comparative entre les cas et les témoins : de la présence au niveau des sécrétions nasales de virus de la diversité clonale et sensibilité aux antibiotiques des souches de S. pneumoniae chez les cas et chez les témoins en situation de colonisation nasopharyngée.

18 Questions thérapeutiques Indication –Ponctions répétées –Drainage –Thoracoscopie (VAT) –Fibrinolytiques Traitement antibiotique –Quelle association ?

19 Méta analyse chez lenfant VAT précoce ou Thoracotomie : – Durée dhospitalisation plus courte (p=0.003) –Délai dapyrexie un peu plus rapide que drain ou fibrinolyse (3.5 si VAT vs 10 si drain) (mais p=0.055) –Pas de différence de durée de drainage entre les 4 traitements –25 % des enfants nayant eu quun drainage ont eu secondairement une chirurgie Drain Thoracotomie Fibrinolyse VAT * * Robert B, J Ped Surg 2004 Pas de vraie méta-analyse (biais institutionnel, variables mesurées) 44 études rétrospectives (1369 enfants)

20 Therapy of Parapneumonic Effusions in Children: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Conventional Thoracostomy Drainage Kurt, B. Pediatrics,2006 Durée du drainage moins long, pas dutilisation de fibrinolytiques dans le groupe VATS Faible effectif : VATS n=10 versus drainage n=8…. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Sonnappa S, Am J Respir Crit Care Med VATS n=30 versus drainage + fibirinolytique n=30 Absence de différence, coût moindre pour le groupe fibrinolytique Très peu détudes randomisées chez lenfant

21 Prise en charge de lépanchement chez lenfant : Ponctions itératives Une seule étude prospective randomisée –67 pleurésies purulentes –Analyse du liquide: pH 1000/mm 3 –32 enfants : drainage / 35 enfants : ponctions répétées (1 à 4) –Pas de différence pour Durée de la fièvre 6.2 vs 6.5 Durée hospitalisation 22 vs 24 j Volume drainage 35 vs 30 ml/kg Ponctions itératives aussi efficaces que le drainage sil nexiste pas de déviation médiastinale importante Shoseyov, Chest, 2002

22 Pleuropneumopatie aiguë purulente TOUJOURS Rx Pulmonaire, Echo pleurale, Ponction pleurale MoyenneBonne O 2 dépendance Signes de lutte Polypnée Déviation médiastinale Rx Tolérance Epanchement important et PAS de pneumopathie importante Epanchement important ET pneumopathie importante AB Drainage chir AB Discuter Drain Ponctions itératives (?) AB seuls Surveillance Antibiothérapie IV pendant 15 jours - C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + Rifampicine ou vancomycine - autre association si allergie selon antibiogramme -Relais par une antibiothérapie orale Prise en charge des pleuropneupopathies aiguës (NEM 2006)

23 Evolution chez lenfant Bonne évolution à long terme : fonctions respiratoires normales –Même si épaississement pleural important initial Satish Arch Dis Child 2003 Cependant formes plus graves –Evaluation prospective

24 Prévention Vaccin PREVENAR heptavalent BEH 2006 : la vaccination par le vaccin heptavalent conjugué pneumococcique est recommandée à partir de lâge de 2 mois pour tous les enfants (3 injections). Le rappel a lieu entre lâge de 12 et 15 mois Pour les enfants à risque âgés de 24 à 59 mois, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois dintervalle suivies dune dose de vaccin polyosidique 23 au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin conjugué.

25 Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Kyaw, MH et al.for Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network - NEJM, : Incidence annuelle des infections invasives à pneumocoques Pénicilline-sensibles et résistants chez les enfants < 2ans Pénicilline-résistants chez les malades > 2ans

26 Number of episodes of bacteremia caused by Streptococcus pneumoniae and by other respiratory pathogens per 10,000 emergency department visits, by year., S. pneumoniae; square;, other respiratory pathogens. *Emergence of vaccine-related pneumococcal serotypes as a cause of bacteremia. Steenhoff AP, Clinical Infectious Diseases 2006;42:

27 Impact de la vaccination sur les pleurésies purulentes à S. pneumoniae ? Schultz Pediatrics 2004 Diminution de fréquence post vaccinale Fletcher and South West of England Invasive Community Acquired Infection Study Group, Pediatr Infect Dis, /27 pleurésies purulentes à S. pneumoniae dues au sérotype 1 Byington, Pediatr Infect Dis, 2006 Significativement plus de cas de pleurésie purulente/an dans la période de 54 mois post-PCV-7 / 56 mois pré -PCV-7. Le Sérotype 1 reste le plus fréquent et les sérotypes 3 et 19A émergent. Tableaux cliniques moins graves

28 Conclusion Les infections invasives à S. pneumoniae sont fréquentes chez lenfantavec une augmentation de fréquence des formes compliquées. Importance dévaluer les facteurs de risque Devenir après la généralisation de la vaccination antipneumococcique et lapparition du futur vaccin nonavalent?

29 Paramètres Pc/Pd sériques des différents antibiotiques proposés pour S. pneumoniae Céfotaxime Clindamycine Rifampicine Vancomycine Fosfomycine IV Posologie mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose toutes les toutes les toutes les toutes les toutes les 6 h 8 h 12 h 6 h 12 h CMI (mg/l) T>CMI 80% 100% 100% 100% 20% QI au pic QI en < <1 résiduel Antibiothérapie IV pendant 15 jours - C3G + Rifampicine ou Vancomycine - autre association si allergie selon antibiogramme -Mauvaise diffusion dans la plèvre Relais par une antibiothérapie orale


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