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Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1038-1046. Marie BALSAT DESC Réanimation médicale 09 Février 2011.

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1 Am J Respir Crit Care Med. 2010;182: Marie BALSAT DESC Réanimation médicale 09 Février 2011

2 Problématique DRA = principal motif de mutation en réanimation chez les patients cancéreux = 50% mortalité globale. Mortalité encore plus élevée si lIntubation est requise ou si létiologie de la DRA est inconnue. Azoulay et Al, Medicine 2004 LBA = clé du diagnostic étiologique mais –Risque dhypoxie et dintubation au décours. –Napporte de diagnostic que dans moins de 50% des cas. Azoulay et Al,Intensive care med 2006 Tests « non invasifs » sur les crachats, laspiration naso-pharyngée, le sérum et dans les urines.

3 Objectif de létude COMPARAISON Evaluer linnocuité et lefficacité du LBA chez des patients porteurs de cancer admis en réanimation pour une DRA. Fibroscopie + LBA J1 + Tests non invasifs Tests non invasifs seuls et Fibroscopie + LBA si étiologie inconnue à J3 Stratégie invasiveStratégie non invasive versus

4 Méthodes Etude prospective, multicentrique, contrôlée, randomisée, française (16 centres de réanimation), ouverte, conduite de 2005 à Critères dinclusion : patients consécutifs porteurs dun cancer mutés en réanimation pour DRA –Sa02<90% AA ou PaO2<60mmHg AA –avec –Dyspnée de repos empêchant la parole ou FR > 30/min ou signes cliniques de lutte respiratoire Exclus si CI au LBA, OAP cardiogénique, étiologie DRA connue, limitation de soins, VM, grossesse et patients inclus dans un autre essai.

5 Stratégie non invasive : 10 tests à ladmission en réanimation 1.Imagerie thoracique : RT + TDM thoracique 2.Echographie cardiaque 3.Crachats (Bactério, myco, candida, et BK) 4.Crachats induits (aérosols 15 min) (Pneumocystis jiroveci) 5.Aspirations nasopharyngées 6.Hémocultures 7.PCR HSV et CMV sang 8.Antigénémie aspergillaire GM 9.Sérologies Chlamydiae pneumoniae, Mycoplasme pneumoniae et legionella pneumophila 10.Antigénuries pneumocoque et Légionnelle Diagnostic étiologique selon Azoulay et Al, Crit care med 2008 et par un comité indépendant. Critère principal dévaluation : taux dintubation innocuité LBA Critère secondaire : rendement diagnostique efficacité LBA

6 Résultats

7 n=34/219 cancers solides

8

9 1 3 2

10 Incidence cumulée des intubations : pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes sur le critère principal dévaluation. p=0.76 Stratégie non invasive Stratégie invasive 100% des patients de la stratégie non invasive qui ont eu un LBA à J3 (36%) ont été intubés 11,2% des patients de la stratégie invasive ont été intubés après LBA

11 Stratégie invasive Stratégie non invasive Mortalité à J28 : pas de différence statistiquement significative dans les 2 groupes. P=0.56

12 Autres critères dévaluation n=113 n=106 Résultat intéressant : Losrque le diagnostic est apporté par les deux stratégies, le délai de la stratégie non invasive est plus court que celui du LBA : 47 vs 65 heures (p=0.002) sauf pour le diagnostic de pneumocystose.

13 Conclusion avancée par les auteurs Le LBA naugmente pas le risque dintubation Pas dinfériorité de la technique non invasive avec un temps de diagnostic plus court sauf pour pneumocystose Pas de différence statistiquement significatives de la mortalité à 28 jours entre les deux groupes Lassociation de la stratégie invasive et non invasive le plus précocement possible à larrivée en réanimation.

14 Discussion

15 LBA naugmente pas le taux dintubation –Murray et Al, BMT 2001 LBA en réanimation, avec monitoring. Le taux de diagnostic de DRA nest pas plus faible sans le LBA –Rano et Al, Thorax 2001 (association des 2 stratégies) –Le LBA napporte pas dinformations diagnostiques supplémentaires chez 82% des patients. LBA réalisé dans les 24 heures dadmission en réanimation –Permet à lui seul le diagnostic chez 18% des patients –Etudes à mener sur lintérêt diagnostique des LBA tardifs chez cette population (+/- biospsie pulmonaire).

16 Limites –Non inclusion des patients les plus hypoxiques –Biopsies de poumon et autopsies auraient pues être proposées pour le diagnostic final –Faible rendement diagnostique du LBA dans cette étude (34%) a pu masquer linfériorité de la stratégie non invasive 80% des patients ont reçu des antibiotiques au moment du LBA –Le délai jusquau diagnostic étiologique est plus court dans la stratégie non invasive peut-être parce que laccessibilité au LBA nest pas la même pour tous les centres.


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