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Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008 DESC de réanimation médicale Module respiratoire.

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1 Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008 DESC de réanimation médicale Module respiratoire

2 Contexte Technique ancienne ( > ans Égypte) Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée Technique largement utilisée en réanimation ( %) Rôle dans le sevrage ? Controversé +++ Qui trachéotomiser ? Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ? Quel type de trachéotomie ?

3 XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine durgence 2001 Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone détude…

4 Bénéfices théoriques de la trachéotomie

5 Espace mort Mais Paramètres respiratoires avant / après trachéotomie : Pas de différence ( V D / V T, FR, V E, GDS) MK autre que lamélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux Mohr et al. J Trauma 2001 Davis et al. Arch Surg 1999

6 Résistance des VA et WOB R VA TT vs ETT WOB ETT7 TT7 Etude expérimentale Etudes cliniques : résultats controversés -Pas de différence significative J/L non J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients) - Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients -Différence significative : Diehl (8 patients)

7 Effets bénéfiques sédation, Confort patient Sécrétions - obstruction de sonde Traumatisme oropharyngé PNP ? Plus sure que IOT ? (- ex-IOT) Communication Réalimentation plus précoce Sortie USI Management médecin Effets bénéfiques potentiels durée VM ? Hospitalisation en réanimation ?

8 Qui trachéotomiser ?

9 Eur Repir J Weaning for mechanical ventilation Trachéotomie si VM prévue > 21 j American College of Chest physicians La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée

10 Qui trachéotomiser ? % de patientsDéfinition Sevrage simple69 %Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT Sevrage difficile31 %Echec de sevrage initial (< 3) ou < 7j Sevrage prolongé 25 %Echec de sevrage > ou > 7j Eur Repir J Weaning for mechanical ventilation

11 Qui trachéotomiser ? Eur Repir J Weaning for mechanical ventilation

12 Qui trachéotomiser ?

13 Combes et al. srlf Critères prédictifs négatifs patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), Score selon critères à ladmission : -Age ans : 2pts - IGS II : 9 pts - Chirurgie <4 j : 8 pts - I. rénale aiguë : 4 pts - SDRA : 7 pts - PNP à ladmission : 6 pts - Transfert en réa depuis service : 6 pts Score > 16 à ladmission : VPN 88 %, VPP 37 % Si < 16 : pas de trachéo. précoce Si > 16 : ?

14 Qui trachéotomiser ? Etude prospective, monocentrique Durée de sevrage après trachéotomie

15 Qui trachéotomiser ? Temps de sevrage (Protection VA)

16 Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie

17 Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Objectifs : Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j) Durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients : VM prévue > 7 j TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.

18 Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Résultats : Pas de différence significative trachéotomie précoce ou tardive / IOT prolongée MAIS nombreux biais et limites : Etude difficile à mener ( réticence médicale à trachéotomiser précocément; collecte des données) Rerandomisation tardive possible 1/5 de la population trachéotomie précoce ! Population : trauma +++ Type de trachéotomie variable

19 Rumbak Crit Care Med 2004 Objectifs : Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs IOT ETT prolongée durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients (120): VM prévue > j Réanimation médicale

20 Rumbak Crit Care Med 2004 Mortalité – 50 % !!! PNP – 80 % !!! Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!!

21 p Peu détudes fiables sur le plan méthodologique. 4 études randomisées depuis 1997 Grande diversité (définition, population) Biais +++

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24 Mortalité Pas de modification significative de la mortalité

25 Pneumopathies Pas de différence significative

26 Durée de la ventilation mécanique TT précoce : diminution durée VM

27 Durée séjour en réanimation TT précoce : diminution durée séjour en réanimation

28 Biais, limites, difficultés Refus de certaines équipes Peu dessais cliniques randomisés Aveugle ? … Difficutés à prédire la VM prolongée +++ Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14 j) ? Quel type de population ? Quel type de trachéotomie

29 Biais, limites, difficultés Protocole de sevrage variable Critères de succès et déchec de sevrage Appréciation du médecin +++ PEC différente ETT vs TT Expérience, entrainement Sortie USI Eur Repir J Weaning for mechanical ventilation

30 Trachéotomie chirurgicale vs percutanée

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33 m Ciaglia 1985 Fibroscope

34 PCT vs chirurgicale Nombreuses études, résultats contradictoires Biais ++

35 PCT vs ST : 2 méta-analyses Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999) études observationnelles et prospectives; PCT : complications péri-opératoires, décès, ACR Freeman et al. (Chest 2000) 5 études prospectives PCT : complications (saignement, infection) Mais, grande hétérogénéité des études, Peu détudes prospectives Nombreux biais : entraînement, population, fibroscopie après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…)

36 Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy : a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Antonelli et al. Crit Care Med, 2005 PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies), Effets à long terme NS PCT vs ST

37 PCT vs ST PCT +++ Durée, facilité Entraînement, compétence Contrôle du fibroscope ST BO, MAR, ORL ++ si conditions locales - - cou court, extension… - obèse - ATCD trachéo - veines… - coag. ? Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales

38 Complications

39 Inflammation +++ Saignement ++ Déplacement, obstruction ++ Fuite dair, Pneumothorax, pneumomédiastin Emphysème sous-cutané ACR Déplacement, obstruction Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie Fistule trachéo-oesophagienne

40 Que retenir ?

41 Etudes controversées +++ Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ? Expérience de léquipe Evaluation des patients à R de sevrage difficile ( neuro ? ACR ?) Diminution durée VM ? Complications ? En faveur PCT


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