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Critères de base / sevrage de la ventilation Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Février 2008 Marseille.

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1 Critères de base / sevrage de la ventilation Cédric Delzanno DESC de réanimation médicale Février 2008 Marseille

2 Définition Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) 10 à 20 % déchecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques Identifier les patients à risque +++

3 Consensus international 2007

4 Tobin, 2005

5 Le sevrage est envisagé quand : – pathologie initiale en voie de résolution – échanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants – grandes fonctions stabilisées (hémodynamique, neurologique, métabolique et hydro électrolytique)

6 Sevrage représente 40 à 60 % du temps passé sous VM Compromis entre 2 RISQUES: VM prolongée (infection, baro- volotraumatisme) ré-intubation (surmortalié) Esteban, Chest 94 Esteban, JAMA 02 Torres, AJRCCM 95

7 Étude randomisée contrôlée 300 patients Sevrage : –Soit méthode conventionnelle (C) –Soit évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage (EQ) Résultats : –EQ = réduction de 60 % de la durée de sevrage réduction de 25 % de la durée de VM –Moins de réintubation avec EQ 1996

8 Sevrage de la ventilation mécanique (à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie) XXIème conférence de consensus de la SRLF 2001 Réanimation 2001;10:697-8

9 2007

10 Échec 1 ère VS 22 % 14 % 32 % 18 % 24 % Réintubation 14 % 13 % 16 % 19 % 14 % 3 % Sevrage difficile 32,7 % 25,5 % 42,4 % 33,3 % 34,4 % 25,6 % Farias 01 Esteban 99 Vallverdu 98 Esteban 97 Esteban 95 Brochard %13 %31,2 %

11 Pré-requis à épreuve de VS

12 Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires Brochard 1994 Esteban 1995 Esteban 1997 Vallverdu 1998 Esteban Amélioration ou résolution Mie causale, T° 8 ×sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec Amélioration ou résolution Mie causale, T° 10 sédation et vaso-actifs, Avis favorable médecin ref Amélioration ou résolution Mie causale, T° 10, sédation et vaso-actifs, Glsgow>13, accord med ref Amélioration ou résolution Mie causale, T° 8 sédation>48 h, Glasgow>11 Ttt CV optimal Amélioration ou résolution Mie causale, T° 10, sédation et vaso-actifs, Glasgow>13, accord med ref Au moins 3 des suivants : Pimax25, FR35, CV10ml/kg, SaO2>90% Avec FiO2=40 PaO2/FiO2<200 et PEP5 Et au moins 2 des suivants : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO240% et PEP5 et au moins 2 de : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg SaO290% avec FiO2=40% et PEP5 et au moins 2 de : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO240% et PEP5 et au moins 2 de : Pimax-20, FR35, VT>5ml/kg

13 Critères généraux Correction de laffection causale (2). Absence de vasopresseurs et inotropes (3). Absence de sédation (3). Réponse cohérente aux ordres simples(3), Température < 38,5°C Insuffisance rénale Autres : anémie, troubles métaboliques, dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

14 Critères ventilatoires FIO2<50% (c,3) PEEP < 5 cm H2O (c,3) Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement Utilisation systématique des paramètres de mécanique ventilatoire : non recommandée (b,2)

15 Critères de sevrage difficile

16 Facteurs généraux Durée de VM, score de gravité élevé (b) BPCO (b) Maladie neuromusculaire (c) Cardiopathie (IVG) (c) Facteurs psychologiques (ANXIETE) (c), inconfort

17 Facteurs respiratoires F/VT 105 : –souvent proposé (b,2) –mesuré 2 min après mise en VS sur tube en T –mais pas recommandé en routine (b,3) –Intérêt discutable NIF Pimax P 0,1 / Pimax Ve CROP Yang, Tobin NEJM 1991

18 Critères prédictifs échec extubation Pathologie neuro centrale (b) Terrain : enfant, sexe féminin (b) Toux inefficace, aspirations +++ (b) Obstacle laryngo-trachéal (c,3) –Test de fuite

19 PRE-REQUIS A LEPREUVE DE VS EPREUVE DE VS SEVRAGE (EXTUBATION) OUI ?

20 Critères tolérance épreuve VS

21 Critères respiratoires FR > 35, polypnée superficielle (b,3) Sueurs (hypercapnie) (b,3) SpO2 < 90 % (GDS non systématiques)

22 Critères hémodynamiques FC > 140 /min FC > 20% PAS 200mmHg (3) PAS 90 mmHg (3) PAS 20% (3)

23 Critères neurologiques Agitation Troubles de vigilance

24 3 terrains à risque BPCO sevrage difficile = 61% épreuve de VS longue (120 min) FR/VT > 84 VNI +++ Cardiopathie optimiser conditions de charge du VG sevrage progressif Maladies neuro-musculaires sevrage difficile (41 %) / VNI / trachéotomie

25 Nbre daspirations trachéales, toux, test de fuite

26 Conclusion Prédictibilité de la possibilité de sevrage est difficile Peu de critères très prédictifs et la combinaison des critères = pas damélioration du rendement Echec = multifactoriel Interet des protocoles de sevrage


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