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DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010.

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1 DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010

2 SEVRAGE DE LA VENTILATION MÉCANIQUE 1/3 du temps de ventilation = sevrage Sevrage difficile 5%-30% PAVM = complication la plus importante Laugmentation de la durée de VM; source de surmobidité surmortalité non négligable

3 VNI Vitacca AJRCCM 2001 Réduction du travail respiratoire : VNI en AI est mieux toléré et aussi efficace que lAI invasive

4 VNI Efficace dans la PEC de dIRA Peut eviter lIOT Surtout chez les BPCO

5 R éintubation % IRA post extubation Croit le taux des copmlications en R éanimation Facteur de risque indépendant de mortalité

6 STRATEGIES Raccourcir la durée du sevrage de la VM Prévenir lIRA post-extubation Traiter lIRA post-extubation

7 4 études ;prospective, randomisée, contrôlée : Nava 1998 Girault 1999 Ferrer 2003 Trevisan 2008

8 3 centres n=50, (BPCO=100%) 48h de VEDT puis inclusion après échec dépreuve de tube en T Extubation +VNI (continue 48h en ) vs Sevrage conventionnel Nava Ann Intern Med 1998

9 Groupe VNI : de la durée de VM (16.6 vs 10.2 jours p=0.021) durée de séjour en réa (24 vs 15.1 jours p=0.005) survie à 60 jours (mortalité 28 % vs 8 % p=0.009 ) PNP nosocomiales (28 % vs 0) P <0.01 IOT VNI J21 : seuil définissant patients sevrables et non sevrables Nava Ann Intern Med 1998

10 Girault Am J Respir Crit Care Med 1999 un centre n= 33, (IRC = 100% ; BPCO = 51%) Critères de sevrabilité, échec de pièce en T après 48 h dIOT Extubation +VNI séquentielle (discontinue séances de 2 à 4h) vs Sevrage conventionnel

11 Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

12 Réduction de la durée du support ventilatoire quotidien pendant les 5 premiers jours Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

13 Augmentation de la durée totale de ventilation jusquau sevrage Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

14 3 centres n=43, (IRC =77%, BPCO 44%) Echec dépreuve de sevrage sur pièce en T, trois jours consécutifs Extubation +VNI (continue 24h ) vs sevrage conventionnel Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

15

16 VNI Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

17 un centre n=65, (BPCO =35%) >48h de VEDT puis inclusion après échec dépreuve de tube en T Extubation +VNI VS Sevrage conventionnel Trevisan Critical Care 2008

18

19 Burns BMJ 2009

20

21 3 études ;prospective, randomisée, contrôlée Nava 2005 Frerrer 2006 Frerrer 2009

22 Pour quels patients ? Agrawal Respir Care 2007

23 Nava Crit Care Med centres, n=97; 32 BPCO Au moins un des FDR déchec dextubation, IOT >48h VNI ( discontinue 48h ) vs Traitement standard Critère principal: taux de réintubation Critères secondaires : durée de séjour, taux de mortalité (hôpital+ réa)

24 Nava Crit Care Med 2005

25 2 centres, n=162, 82 BPCO Au moins un des FDR déchec dextubation, IOT>48 h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critère principal : diminution du taux dIRA survenant dans les 72H post-extubation Critères secondaires : réintubation, durée dhospitalisation, taux de complications, taux de mortalité Ferrer J Respir Crit Care Med 2006

26 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

27 Mortalité à J90 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

28 Agrawal Respir Care 2007

29 Frerrer Lancet centres, n= % BPCO IOT>48h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critère principal : diminution du taux dIRA survenant dans les 72H post-extubation

30 Frerrer Lancet 2009

31

32 2 études ;prospective, randomisée, contrôlée Keenan 2002, JAMA Esteban 2004, NEJM

33 Monocentrique,n=81,BPCO 10% IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critère principal :Taux de réintubation Critères secondaires : durée de VM, durée de séjour en réanimation + hopital, taux de mortalité Keenan JAMA 2002

34 Pas de bénéfice de la VNI sur taux de réintubation et sur les critères secondaires Pas deffet délétère Keenan JAMA 2002

35 Esteban NEJM centres, 8 pays, 221 patients,27 BPCO IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critère principal : diminution taux mortalité Critères secondaires : taux de réintubation,causes de réintubation, délai DRA-réintubation, Analyse en sous-groupe chez BPCO.

36 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubation Esteban NEJM 2004 Analyse intermédiaire : Mortalité plus importante dans le groupe VNI (28 vs14%, p=0,048) Intervalle avant réintubation plus long dans groupe VNI (médiane : 12h vs 2h30, p = 0,02) Pas de différence sur taux de réintubations, indications réintubations Surmortalité dans le groupe VNI si réintubation (38% vs 22%, p = 0,06) Taux de réintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard

37 Agrawal Respir Care 2007

38 Conclusion VNI; une technique de sevrage fiable, sécuritaire et bénéfique chez les IRC difficile à sevrer Améliorer la morbi-mortalité Une population sélectionnée : BPCO+++ VNI+ IRA postextubation délétère chez les patients non sélectionnés,car susceptible de retarder lIOT VNI préventive,appliquée précocement au décours de lextubation, chez les patients à risque, permet de prévenir lIRA post extubation, la réintubation et améliorer le pronostic des patients Une équipe bien formée à la VNI+++


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