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Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique: Pronostic Damien LIPP Service de Réanimation Médicale Hôpital Bellevue CHU Saint-Etienne.

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1 Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique: Pronostic Damien LIPP Service de Réanimation Médicale Hôpital Bellevue CHU Saint-Etienne

2 Pronostic des PAVM Mortalité brute Facteurs pronostiques Mortalité attribuable Durée dhospitalisation Coût

3 Pronostic des PAVM: mortalité brute D après Fagon et Chastre, AJRCCM 2002; 165; Mortalité brute: 24 à 76 %

4 Pronostic des PAVM: mortalité brute Mortalité brute: 24 à 76 % Incidence variable 5 à 67%

5 Pronostic des PAVM: mortalité Problèmes rencontrés Définition et critères diagnostiques ? Hétérogénéité des populations étudiées (patients médicaux / chirurgicaux) Question de la mortalité attribuable

6 Pronostic des PAVM: facteurs de risque de survenue PAVM : liées à la durée de VM RR= 12 dès que VM> 1 j (Cunnion et al. AJRCCM 2003) Facteurs de risque indépendants pour PAVM (daprès Cook Ann Int Med 1998, 129; ) Brûlures RR=5.1 Polytraumatismes RR=5 Affection neurologiques RR=3.4 Affections respiratoires RR=2.8 Affections cardiaques RR=2.7 Inhalation constatée RR=3.2 Curares RR=1.6

7 Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Facteurs liés au patient –Âge avancé –Gravité de la pathologie sous-jacente –Néoplasie sous-jacente –Immunosuppression

8 Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même: –Bactériémie –Choc –Défaillance dorgane associée –Antibiothérapie précessive –PAVM tardives (late-onset VAP) –Germes à haut risque (P. aeruginosa, A. baumanii) –Extension radiologique>1 lobe –Thrombopénie

9 Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Facteurs liés au patient Facteurs liés à la pneumopathie elle-même Facteurs liés à la PEC médicale +++ –Démarche diagnostique invasive ou non –Caractère adéquat de lantibiothérapie initiale –Rapidité de sa mise en route (Iregui et al. CHEST 2003)

10 Pronostic des PAVM: Rôle de lantibiothérapie initiale mortalité hospitalière (%) ATBadéquateATBinadéquate

11 Pronostic des PAVM: facteurs pronostiques Etude de Luna Chest 1997; 11: Mortalité selon Antibiothérapie initiale: 38% vs 91%

12 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Mortalité attribuable: Les patients atteints meurent-ils de leur pneumopathie ou avec leur pneumopathie?

13 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etudes cas-témoin: Objectif: comparaison de mortalité: patients atteints vs patients indemnes après appariement sur: sexe âge Diagnostic dentrée gravité clinique (score SAPS ou APACHE II) lindication de la VM Durée de VM Date dadmission

14 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Daprès Chastre et Fagon, AJRCCM 2002; 165;

15 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Daprès Fagon et al, Am J Med 1993; 94; Etude rétrospective cas-contrôle chez 48 patients atteints de PAVM confirmée (LBA, PBP)

16 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Daprès Fagon et al., Am J Med 1993; 94;

17 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Daprès Fagon, Am J Med 1993; 94;

18 Pronostic des PAVM: durée dhospitalisation Durée médiane de séjour en réanimation: 21 j vs 15 j (p<0.02) 27 j vs 13 j (p<0.02) chez paires survivantes (séjour prolongé de 20 j en moyenne [p<0.02])

19 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etude de Papazian et al. AJRCCM 1996; 154; ; –Etude prospective cas-témoin –85 patients atteints/ 85 patients « contrôle » –Patients médicaux et chirurgicaux –PAVM confirmée bactériologiquement par LBA, PBP –Exclusion parmi les patients « contrôle » de ceux suspects de PAVM (non confirmée) –Appariement sur le diagnostic, le motif de VM, lâge, le sexe, durée de VM (contrôle>cas), date dadmission, la sévérité clinique (score APACHE II)

20 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Daprès Papazian et al. AJRCCM 1996; 154; 91-97;

21 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Résultats: –Mortalité 40% (cas) vs 38.8% (NS) –Pas daugmentation significative de la durée de VM, de séjour en réanimation, dhospitalisation

22 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Etude de Heyland ICM 1999; 159; –Etude cas-témoin prospective, multicentrique, randomisée –Diagnostic porté par jury sur LBA, PBP –173 cas/ 173 patients « contrôle » –Appariement sur 9 critères: patient médical/chirurgical, durée de séjour en réanimation avant PAVM, durée de VM, score APACHE II à J1, score MOD la veille de la PAVM, diagnostic dadmission, âge, centre, sexe

23 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Résultats: Etude de Heyland et al. ICM 1999; 159; Tendance à un excès de mortalité: 23.7% vs 17.9 % Augm risque absolu de 5.8% [IC95: -2.4 à 14 %], Augm risque relatif de 32.3% [IC95: à 85%]

24 Pronostic des PAVM: durée de séjour Résultats: Etude de Heyland ICM 1999; 159; j (patients médicaux)

25 Pronostic des PAVM: mortalité attribuable Résultats discordants (rôle de lantibiothérapie?) Pas de consensus à ce jour sur la réalité dune mortalité attribuable

26 Pronostic des PAVM: durée dhospitalisation –Rello 2002: +9.6 j Augmentation de la durée de VM Augmentation de la durée dhospitalisation en réanimation –Heyland 1999: +4.3 j –Rello 2002: +6.1 j Augmentation de la durée dhospitalisation –Rello 2002: j

27 Pronostic des PAVM: coût Augmentation des dépenses de santé en rapport avec la prolongation du séjour hospitalier Rello 2002: $

28 Pronostic des PAVM: conclusion Patient fragile Pneumopathie sévère Prise en charge non optimale = Décès Mortalité attribuable?


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