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Analyse critique darticle Vincent BRUNOT Interne néphrologie Montpellier DESC réanimation médicale – Grenoble 2011.

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1 Analyse critique darticle Vincent BRUNOT Interne néphrologie Montpellier DESC réanimation médicale – Grenoble 2011

2 Infecte 250 millions de personne par an Tue 1million de personne par an

3 Le paludisme dimportation 0,01% des cas de paludisme dans le monde Les patients : Voyageur Voyageur dune zone non-endémique au retour dun voyage en zone endémique Migrants Migrants provenant de zones endémiques et qui se sont établis dans des pays où le paludisme n'est pas endémique (voyage dans le pays d'origine)

4 Le paludisme dimportation Taylor, JAMA 2010

5 Le paludisme dimportation en France 2199 cas déclarés en 2009 (CNR Palu) La France est de loin la pays le plus concerné par le paludisme dimportation (Petrognani, médecine et maladie infectieuse 2006) Les patients : 70% africain, 28% caucasien La proportion de paludisme grave a été multiplié par 4 en 10 ans : 189 cas en 2009 Mortalité stable : 0,36% en 2009

6 Le paludisme dimportation grave 1) Détection de Plasmodium falciparum dans le sang : Frotti ou goutte épaisse Test de diagnostic rapide : détection dantigènes du paludisme (le plus souvent lhistidine-rich protein 2) Le paludisme à Plasmodium falciparum du sujet non immun est la seule forme potentiellement mortelle 2) Un ou plusieurs critères de gravité dans les 48 h suivant ladmission 3) Nécessite une hospitalisation en réanimation OMS, TRSTMH 2000 Critères dinclusion

7 Comment reconnaître un paludisme grave?

8

9 Critère dinclusion :

10 Introduction : paludisme dimportation grave Les formes graves ont été principalement étudiées en zone dendémie : développement de critères de gravité en 1990, révisés en 2000 par lOMS ces critères sont ils adaptés pour les prises en charge des formes graves de paludisme dimportation ? Peu détudes sur le sujet en zone non endémique : Bruneel, AJRCCM 2003 : 93 patients, monocentrique État de choc, acidose métabolique, coma, œdème pulmonaire, troubles de la coagulation, IGS2 Mortalité de 11% Prise en compte de : la nouvelle définition du paludisme grave de lOMS publiée en 2000 Prise en charge moderne du sepsis sévère et du choc septique

11 Objectif rapporter les principales caractéristiques du paludisme dimportation grave en réanimation Pour identifier les facteurs de risque de mortalité présents à ladmission chez des patients bénéficiant dune prise en charge moderne en France

12 Patients et méthode Étude rétrospective Multicentrique : 45 services de réanimation 30 unités de CHU, 3 HIA et 12 CHG En France métropolitaine Entre janvier 2000 et octobre 2006 Patients hospitalisés pour un paludisme à Plasmodium falciparum et ayant au moins un des critères de gravité selon la définition de lOMS 2000 Prise en charge à la discrétion des médecins Informations collectées sous la forme de cas clinique standardisé

13 Résultats : caractéristiques générales 400 patients Mortalité 10,5% Contamination en Afrique sub saharienne dans 95,5% des cas Durée de séjour moyenne 1 mois QUININE IV dans 97,8% Bolus dans 61%

14 Résultats : !

15 Résultats : les critères OMS

16 Analyse multivariée Prise en charge plus agressive des patients notamment avec une atteinte neurologique

17 Les co-infections : Au moins une coinfection bactérienne : 24% (n=96) Communautaire : 31% (p=0.2520) Nosocomiale : 69% (p=0.0076)

18 Discussion : Effectif important : 400 patients avec un traitement homogène Bon reflet de la pratique en France Extrapolation à dautre pays? Point commun : plasmodium falciparum, zone de contamination, durée de séjour, mauvaise observance de la prophylaxie Traitement par quinine vs dérivés de lartémisinine (Artesunate / Artémether) Mortalité : 8% dans une cohorte anglaise de 76 patients (Phillips, Clin Infect Dis 2009) 25% dans une cohorte espagnole de 20 patients (Gonzales, Am J Trop Med Hyg 2009) inférieure à la mortalité en zone dendémie

19 Discussion : Importance de l'âge / vieillissement des voyageurs dans le paludisme en zone tropicale (Dondorp, Clin Infect Dis 2008) et palu dimportation (Phillips, Clin Infect Dis 2009) La parasitémie Labsence de chimioprophylaxie est un facteur de risque reconnu dévolution vers une forme grave de paludisme (Lewis, BMJ 1992) Latteinte neurologique évaluée par le score de glasgow est le principal facteur indépendant de mortalité avec lacidose en zone dendémie. (Hanson, Clin Infect Dis 2010) Acidose : Coma Acidosis Malaria Score (Hanson, Clin Infect Dis 2010)

20 conclusion Limites : Étude rétrospective Traitement symptomatique Centres avec une grande expérience Pas dinformation sur le mode dhospitalisation des patients : continuum entre forme simple et grave

21 Conclusion Informer sur la chimioprophylaxie Penser au diagnostic : échec du diagnostic initial : 59% ; Retard au traitement : 7,6 jours (Kain, CID 1998) Dépister les patients les plus graves à un stade précoce : critères OMS mal adaptés trouble de la vigilance même débutantes Âge Parasitémie Intérêt de lartesunate IV versus quinine ? Étude prospective en cours…

22 FIN


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