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Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation (8 à 28% des patients ventilés) Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256 Safdar.

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2 Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation (8 à 28% des patients ventilés) Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Safdar and al. Crit Care Med 2005;33: Taux de mortalité élevée: 24 à 50% Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867. Problème de critères diagnostic de PAVM

3 Ne pas traiter à tort Traiter à tort mortalité en cas dATB surcoût inadaptée ou retardée effet 2 nd des ATB résistance Luna and al. Chest 1997;111:676

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5 syndrome infectieux (fièvre et/ou leucopénie ou hyperleucocytose) syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel bronchorrhée purulente détérioration gazométrique

6 Score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Score CPIS > 6 prédictif de PAVM

7 CPIS: Se et Sp pour le diagnostic de PAVM Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

8 Critères radiologiques non spécifiques pour le diagnostic de PAVM 69 patients ventilés, décédés en réanimation 30 patients avec critères cliniques et radio de PAVM, 13 PAVM à lautopsie (FP=57%)

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10 Difficulté dinterprétation de la radiologie chez le patient en SDRA aucun signe radiologique prédictif de PAVM

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12 Histologie Approche endoscopique: LBA/BTP Approche non invasive: Aspiration trachéale, double cathéter protégé

13 Gold standard Foyers constitués de PNN dans les bronchioles et les alvéoles adjacents Peu dintérêt de la culture du parenchyme pulmonaire: Lésions histologiques possibles de PAVM avec culture stérile ou < 10 4 UFC/g Bronchiolite avec culture positive

14 La brosse télescopique protégée Validée chez le patient ventilé par Chastre et coll. seuil de 10³ UFC/ml Sp = 60% Sp=42% chez les patients sous ATB

15 La brosse télescopique protégée Au seuil de 10³ UFC/ml SpSe Torres5036 Marquette8958 Chastre8982 Papazian9533 Kirtland6333 No ptATB HistoHisto +cult Pneumonie

16 La brosse télescopique protégée Problème des BTP borderline: (10²-10³) la répétition des BTP permet de porter le diagnostic de PAVM dans 35% des cas Am J Respir Crit Care Med 1995, 152, % de discordance (autour de ce seuil) entre 2 BTP réalisées au cours du même examen et dans le même territoire Timsit and coll. Chest ,

17 Le lavage broncho-alvéolaire SpSe Torres4550 Marquette10047 Chastre7891 Papazian9550 Kirtland8011 Au seuil de 10 exp 4 UFC/ml

18 Le lavage broncho-alvéolaire problème de seuil: 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas Gerbeaux and coll. AM. J. Respir. Crit Care Med , aggravation de lhypoxémie T1: avant LBA T2: 10 min après FiO2=1 T3: pdt PSB T4: pdt LBA (5min après FiO2=1) T5: 1h après LBA L Papazian and coll Chest ,

19 AVANTAGES intérêt dans les pneumopathies unilatérale gauche ou du lobe supérieur droit. intérêt dans la recherche dune infection non bactérienne ou étiologie non infectieuse. INCONVENIENTS Coûteuse Disponibilité du fibroscope/fibroscopiste Malade très hypoxique Transmission dagents infectieux ??

20 Détection dans le LBA du récepteur soluble TREM-1 Membre de la superfamille des Ig Expression régulée par lexposition aux bactéries et champignons

21 148 patients suspects de pneumonies 84 pneumonies

22 5 pg/ml

23 Se = 98% Sp=90% 41,5

24 Aspiration trachéale Manque de spécificité Améliorée par culture quantitative En comparaison à lhistologie: Marquette et coll. Am Rev Respir Dis 1995, 151, pts ventilés, 15(53%) sans ATB Se = 55% à 10 exp 6 UFC/ml 63,1% à 10 exp 5 UFC/ml Sp = 85% à 10 exp 6 UFC/ml 75% à 10 exp 5 UFC/ml

25 Double cathéter protégé Double cathéter stérile et obturé Réalisation dun mini-LBA à laveugle En comparaison avec lhistologie: seuil 10³ UFC/ml Se = 80% Sp = 66%

26 AVANTAGES Simplicité, rapidité dobtention Coût Intérêt dans le suivi pluri-hebdomadaire de lécologie trachéo-bronchique Faisable chez le malade très hypoxique INCONVENIENTS Pneumonie gauche et LSD Pneumonie non bactérienne et non infectieuse

27 Techniques à laveugle avec culture quantitative souvent suffisantes pour conforter la suspicion clinique et radiologique Intérêt du LBA lorsque les examens non dirigés sont non contributifs ou dans certaine situation clinique Intérêt du double cathéter protégé chez les malades très hypoxiques


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