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Durée de traitement antibiotique des principales infections communautaires et nosocomiales; Etat des recommandations DELMAS Julie, DESAR Grenoble, 8 fevrier.

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1 Durée de traitement antibiotique des principales infections communautaires et nosocomiales; Etat des recommandations DELMAS Julie, DESAR Grenoble, 8 fevrier 2011

2 PLAN: Introduction Méningites Infections urinaires Infections voies respiratoires Endocardites Infections sur cathéters PCT Immunodéprimés Conclusion

3 Problemes actuels: Résistance aux ATB: facteur de risque majeur de mortalité en réanimation ( Kollef, Antibiotic resistance in the ICU, Ann Intern Med 2001) PB de résistance aux ATB surtout pour les BGN (Hanberger, Antibiotic susceptibility among aerobic BGN in ICU, JAMA 1999)(Neuhauser, JAMA 2003)

4 Rationnel antibiothérapie courte durée -Diminution pression de sélection: diminution de lémergence de résistance individuelle / collective (Dellit, Clin Infect Dis 2007) -Réduction des effets secondaires -Réduction des coûts -MAIS risque de rechute >> morbi-mortalité

5 Facteurs influençant la durée de lantibiothérapie: -État des défenses immunitaires -Site de linfection -La sensibilité du microorganisme aux ATB -Capacité de diffusion des ATB -Présence dun matériel étranger

6 Meningites

7 GERME DUREE Neisseria meningitidis7 jours Streptococcus pneumoniae14 jours Listeria monocytogenes21 jours Streptococcus agalactiae14 à 21 jours E. Coli21 jours Haemophilus influenzae7 jours Pas de documentation bactériologique14 jours

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9 Antibiotiques à bonne diffusion urinaire: -B lactamine -FQ liposolubles -Cotrimoxazole diffusion parenchymateuse -Aminoside -glycopeptide

10 MOLECULES DUREE Fluoroquinolones + gentamycine 7 jours 48 à 72 h Amoxicilline, Augmentin, Cefixime, Cotrimoxazole + gentamycine 10 à 14 jours (voire 21j) 48 à 72h Femme enceinte14 jours de C3G ( 48h aminosides)

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12 LOCALISATION DUREE Infection urinaire sans atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde) 7 jours maximum Pyelonéphrite Orchiépididimite 10 à 14 jours prostatiteAu moins 3 semaines

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14 Durée: 7 à 14 jours (10 jours ) selon évolution clinique et biologique. Dont 5 jours dassociation si legionellose: -FQAP + macrolide ou -FQAP + rifampicine

15 Étude de non infériorité Pas de différence de mortalité: 8 jours dantibiothérapie vs 15 jours Augmentation des rechutes (pyo et/ou ATB initialement inadapté)

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17 GERME DUREE Staph coag neg5 à 7 jours Staph aureusAu – 14 jours Enterococcus7 à 14 jours BGN7 à 14 jours

18 ENDOCARDITE European Society of cardiology, 2009 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.

19 Strepto oraux, D,pneumoniae, B haemolytic Sensibilité peniciline ATB DUREE Sensible penicilinePeniG ou Amox ou ceftriaxone 4 semaines Resistant penicilinePeni G ou Amox ou Ceftriaxone + Gentamycine 4 semaines 2 semaines Allergie B lactamineVanco (seule si Peni S) + genta ( si Peni R) 4 semaines 2 semaines

20 Staph aureus, staph coag - VALVE NATIVE VALVE PROTHETIQUE Meti SOxa + Rifam + Genta + 6 sem 2 sem Meti R Allergie peni Vanco + Rifam + Genta + 6 sem 2 sem Meti SOxaciline + Genta 4 à 6 sem 3 à 5 j Meti R Allergie peni Vancomycine + Genta 4 à 6 sem 3 à 5 j

21 Autres germes GERMESDUREE Brucella+ 3 mois Mycoplasme+ 6 mois Coxiella burnetii+ 18 mois Bartonella spp6 semaines Legionelle spp6 semaines

22 Antibiothérapie à la carte? Adapter la durée de lantibiothérapie à la réponse du patient. La PCT: précurseur de la calcitonine, synthétisée par les cellules C de la thyroide.

23 2010 decembre 2010 Oriente vers une origine bacterienne Exclusion du diagnostic de sepsis ( bonne VPN) Cinétique : efficacité de lantibiothérapie Détection des nouvelles infections Algorithme guidé par PCT permet la diminution de lantibiothérapie.

24 taux de PCT: mauvais marqueur pronostic (le taux de PCT ne diffère pas entre les survivants vs les non-survivants) - une décroissance du taux de PCT est correlé à une augmentation de la survie

25 Groupe PCT : arrêt ATB après réduction > 80% PCT ou PCT < 0,5 µg/L Étude de non infériorité: pas de différence de mortalité IC (4.- to 6.2) Réduction durée ATB: 14,3j vs 11,6j p<0,0001

26 Diminution significative de la durée dantibiothérapie, pas daugmentation dévènement indésirable.

27 Immunodéprimé -neutropénie: risque déchec thérapeutique (Nguyen, 1995) -ATB :rôle dappui en diminuant linoculum bactérien, permettant aux défenses de lhôte déradiquer le pathogène -durée prolongée

28 Messages: Pneumopathie: 8 jours dATB efficace = 14 jours. Antibiothérapie prolongée chez limmunodéprimée. Antibiothérapie à la carte: PCT Se baser sur la durée dantibiothérapie EFFICACE et non sur la durée totale.

29 References Durée de lantibiothérapie des infections severes en réanimation- M. Wolff, J. Chastre, réanimation 2006 Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves- conférence dexperts ième conference de consensus en thérapeutique anti-infectieuse; prise en charge des méningites aigues communautaires 2008 Diagnostic et traitement des infections urinaires bacteriennes communautaires chez ladulte, recommandations AFSSAPS juin 2008 Conference de consensus infections urinaires nosocomiales de ladulte, SPILF et AFU 2002 Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia in adults, Jean Chastre, Michel Wolff, JAMA 200 What PCT brings to management of sepsis in ce ICU, Wolff, Bouadma, CCM 2010 Use of PCT to reduce patients exposure to antibiotics in ICU ( PRORATA trial), Bouadma, The Lancet 2010 Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients; V. Nobre, AJRCCM 2008 Effect of procalcitonin based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections, P. Schuetz IDSA Guidelines for Intravascular Catheter Related Infection, 2009 Use of PCT to shorten antibiotic treatment duration in septic patients, Nobre, AJRCCM 2008 PCT to guide duration of antibiotic therapy in the ICU, Hochreiter, Crit Care 2009 European Heart Association 2009: guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis;


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