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Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ? Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen.

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1 Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ? Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen

2 Suppose de savoir ce que lon traite infection documentée vs antibiothérapie empirique antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs marqueurs de linflammation mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc... Persistance ou réapparition dun critère évolutif de linfection en cours de traitement

3 Fièvre non infectieuse Pathologie sous-jacente Réaction inflammatoire –SDRA –tuberculose Maladie thrombo-embolique Allergie

4 Immune Restoration Syndrome (IRS) Définition : Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART. Pathologies sous-jacentes: « infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)… « dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryo- globulinémie.. TB-IRS Fréquence 35%-45% Gravité liée à localisation Facteurs favorisants? HAART CD4 < 200 ? TB disséminée Susceptibilité génétique? A Bourgarit et B. Autran

5 Fièvre médicamenteuse Présentation: bonne tolérance, bradycardie relative, rash amélioration du foyer infectieux initial hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam. Médicaments anti-comitiaux, antibiotiques, anti-hypertenseurs, psychotropes, diurétiques Régression à larrêt du médicament (T1/2 +++)

6 Infection documentée Correctement documentée ? hémoculture à St. coagulase négative colonisation de surface d une escarre infection urinaire à Candida spp. etc… Valeur du prélèvement ? orifice fistuleux aspiration bronchique

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10 CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR Flore cutanée du sujet sain

11 CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR sujet hospitalisé

12 CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR écouvillon chirurgie ponction aspiration Que prélever ?

13 so CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR Ex: infection à St. aureus avec ostéite écouvillon chirurgie ponction aspiration

14 Infection documentée (2) Antibiothérapie inadaptée –pharmacodynamie: retour à lantibiogramme: erreur de lecture, dinterprétation ? –pharmacocinétique posologie? voie dadministration? Durée de traitement insuffisante

15 Infection documentée (3) Paramètres biologiques de monitorage de lantibiothérapie CMI (CMB) (PBS) dosages dantibiotiques

16 Infection documentée (4) Collection non draînée Matériel étranger

17 Infection documentée (5) Sélection dun micro-organisme résistant: –P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum) –St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique

18 Sélection d un St. aureus résistant à lacide fusidique en monothérapie so Mutant résistant à lacide fusidique1/10 7 Mutant résistant aux fluoroquinolones1/10 7 Mutant résistant à la rifampicine1/10 7 so Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire Infection à St. aureus résistant à lacide fusidique, devenu inutilisable

19 Infection documentée (6) Surinfection Infection sur un autre site Infection de la voie dabord importance de lanalyse clinique et de la qualité du diagnostic initial

20 Spectre négatif dun antibiotique aminosides: anaerobies, streptocoques amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multi- résistantes, intracellulaires imipenem: SDMR, St. maltophilia C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf ceftazidime) FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!) vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétra- R

21 Infection non documentée Situation dantibiothérapie probabiliste avec pari inadapté

22 Infection non documentée (2) Situation dantibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester lhypothèse alternative

23 Infection non documentée Pas de situation dantibiothérapie probabiliste…!!!

24 Fenêtre antibiotique interruption de traitement antibiotique rationnel acceptable mais discutable ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier intérêt: –observer lévolution en labsence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…) –effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne –faciliter lexpression symptomatique: apparition dune foyer infectieux patent…

25 Inconvénients: –procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation –risque daggravation septique, risque vital Contre-indications: –patients neutropéniques fébriles (logique délargissement progressif du spectre) –signes de sepsis grave ? –ne pas interrompre le traitement dune infection documentée ou probable dont le traitement nest pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable Fenêtre antibiotique (2)

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