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Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé Infections urinaires: CAT Dr S. Alfandari 14 juin 2006.

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1 Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé Infections urinaires: CAT Dr S. Alfandari 14 juin 2006

2 Données du problème Le diagnostic Les référentiels CTIN 1999 SPILF/SFU 2002 CTINILS 2006 Le contexte infection communautaire/nosocomiale/liée aux soins ? Le traitement Comment traiter ? Quand ne pas traiter ?

3 Bactériurie asymptomatique : définitions CTIN 1999 Cas 1 : Si sonde dans les 7j: Une uroculture positive (> 10 5 µ-organismes/ml) Cas 2 : Si pas de sonde: deux urocultures consécutives positives (> 10 5 micro- organismes/ml) au(x) même(s) µ- organisme(s) sans quil y ait plus de deux µ-organismes isolés

4 CTIN 1999: Bactériurie symptomatique - patient sondé ou non Fièvre (> 38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne Et une uroculture positive (> 10 5 µ-organismes/ml) sans quil y ait plus de deux espèces microbiennes isolées, ou une Uroculture positive (> 10 3 µ-organismes/ml) avec leucocyturie (> 10 4 micro-organismes/ml)

5 Consensus SPILF/SFU 2002 Colonisation urinaire : à préférer à bactériurie asymptomatique présence dun (ou de plusieurs) micro- organisme(s) dans larbre urinaire sans quil ne génère par lui-même de manifestation clinique pas de notion de seuil (ufc/ml)

6 Consensus SPILF/SFU 2002 La limite de quantification des bactéries et levures urinaires (méthode usuelle) est de 10 3 cfu/ml Le terme « pyurie » doit être abandonné La valeur absolue de la bactériurie ou de la candidurie n est pas corrélée au niveau de leucocyturie La leucocyturie n a pas d intérêt chez le patient sondé La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un diagnostic chez le patient sondé.

7 Consensus SPILF/SFU 2002 Infection urinaire : agression dun tissu par un (ou plusieurs) micro- organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en labsence dautre cause infectieuse ou non associé à une uroculture positive la pertinence des données cliniques et biologiques étant à apprécier en fonction des différentes situations.

8 CTINILS 2006 (propositions) Clinique: au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, ou aggravation du statut mental ou de la dépendance, ou apparition/aggravation dune incontinence en labsence dautre cause infectieuse ou non Microbiologie: Sans sonde /7j: leucocyturie10 4 et uroculture 10 3 Si sonde: 1 uroculture 10 5 Possibilité de diagnostic, même sans bactério

9 Le contexte Infection communautaire Infection nosocomiale Infection liée aux soins Implications Thérapeutiques Médico-légales

10 Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001 D après J-D Cavallo, Consensus E. coli Enterococcus Candida spp Klebsiella spp P. aeruginosa Proteus spp Enterobacter spp S. aureus Citrobacter Spp SCN Acinetobacter spp S. agalactiae sondénon sondé Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la présence ou non dune SU (%)

11 Bactériuries symptomatiques en USLD – Strasbourg AmxAmCCtxNorCipSxtFur Toutes bactéries (n = 109)38 %47 %90 %65 %68 %75 %62 % BGN (n = 92)32 %42 %97 %68 %70 %80 %40 % E. coli (n = 44)42 %58 %100 %82 %84 %82 %88 % K. pneumoniae (n = 15)0 %52 %94 %72 % 60 % P. mirabilis (n = 14)42 %44 %100 %28 %42 %82 %8 % E. aerogenes (n = 7)0 % 62 %24 % 62 %12 % Lang et al, MMI 2006 sous presse

12 Facteurs de risque de résistance au coamoxiclav (dans les bactériémies: Mallat et al MMI : ) 84.7% R si hospitalisation ou antibiothérapie antérieure dans les 3 mois 100% R si les deux facteurs présents

13 Traitement La colonisation urinaire nest pas une indication thérapeutique, quelque soint les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique) sauf : neutropénie, immunodépression grossesse pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque, greffe) ou pré-manœuvre chez un porteur de prothèse stérilisation d un foyer épidémique Tous les patients avec infection, sondés ou non, doivent être traités

14 Traitement Le choix des antibiotiques est fonction des données microbiologiques. Il est rare d avoir à traiter avant d en disposer. Les associations d antibiotiques doivent être réservées aux patients avec critères de gravité et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter). Les associations doivent être limitées à la période initiale à risque.

15 IUN : quand et comment traiter ? Antibiothérapie : en labsence de signe de gravité et de terrain particulier, différer lantibiothérapie pour un schéma demblée adapté [B] en cas dinfection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite, orchiépididymite) traitement empirique guidé par lexamen direct et lécologie locale [A III] associations à réserver : aux IU avec signes de gravité (choc) à certains germes (P. aeruginosa, S. marcescens, A. baumanii) [A III] durée selon le site [A II] : IU non parenchymateuse avec ou sans sonde :< 7 j PNA ou orchiépididymite : j Prostatite aiguë : > 3 sem

16 IUN : autres traitements Levée dun obstacle et lutte contre un résidu vésical 2 éléments essentiels à la prise en charge [A III] Diurèse 1,5 l/j sans intérêt à une hyperdiurèse [E II] Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) moment du retrait par rapport à lantibiothérapie controversé [C III] irrigation-lavage pour traiter lIU à proscrire [E I]

17 Conclusion Différencier colonisation-infection Le seuil microbiologique est celui de la limite de détection de la méthode La leucocyturie est peu spécifique La clinique est indispensable Les colonisations ne doivent pas être traitées

18 2/3 colonisations 1/3 infections Abstention sauf exception antibiothérapie Probabiliste si gravité antibiothérapie demblée documentée gram ? épidémio locale ? IUN : antibiothérapie Diapositive: F Caron Pour en savoir plus: Numéro spécial Conférence de Consensus « Infections urinaires nosocomiales de l'adulte » Médecine et Maladies Infectieuses, Septembre 2003, Volume 33, Supplement 4, Pages


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