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INFECTIONS URINAIRES Module 7. Un homme de 64 ans consulte pour des troubles mictionnels. Depuis quelques jours, il urine très fréquemment et ses mictions.

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1 INFECTIONS URINAIRES Module 7

2 Un homme de 64 ans consulte pour des troubles mictionnels. Depuis quelques jours, il urine très fréquemment et ses mictions sont douloureuses. Sa température est de 38,5°C. Il a été opéré il y a une semaine dune prothèse totale de hanche et il a été sondé au décours de lintervention. Un homme de 64 ans consulte pour des troubles mictionnels. Depuis quelques jours, il urine très fréquemment et ses mictions sont douloureuses. Sa température est de 38,5°C. Il a été opéré il y a une semaine dune prothèse totale de hanche et il a été sondé au décours de lintervention.

3 Q1 Quel est votre diagnostic ? Q1 Quel est votre diagnostic ?

4 Q1 Quel est votre diagnostic ? Infection urinaire: pollakiurie, dysurie Infection urinaire: pollakiurie, dysurie Haute (pyélonéphrite); syndrome fébrile à 38°C5 Haute (pyélonéphrite); syndrome fébrile à 38°C5 Nosocomiale: sondage urinaire au cours dune intervention Nosocomiale: sondage urinaire au cours dune intervention Attention à linfection précoce de PTH Attention à linfection précoce de PTH

5 Q2 Que précisez vous à linterrogatoire ?

6 ATCD ATCD Adénome prostatique Adénome prostatique Pollakiurie, mictions nocturnes Pollakiurie, mictions nocturnes Allergie médicamenteuse, notamment aux antibiotiques Allergie médicamenteuse, notamment aux antibiotiques Coliques néphrétiques Coliques néphrétiques Frissons Frissons

7 Q3 que recherchez vous à lexamen clinique ? Un globe vésical (mictions par rengorgement) Un globe vésical (mictions par rengorgement) TR TR Douleur Douleur Prostate: volume, consistance Prostate: volume, consistance Douleur à lébranlement lombaire Douleur à lébranlement lombaire

8 Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et quen attendez vous ? (précisez comment vous les interprétez)

9 Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et quen attendez vous ? Bandelette U (bonne valeur prédictive négative chez les patients non sondés) Bandelette U (bonne valeur prédictive négative chez les patients non sondés) Pas de nitrate réductase: cocci Gram+, BGN aérobies comme Pseudomonas sp Hémocultures Hémocultures Syndrome inflammatoire biologique : CRP, GB, VS Syndrome inflammatoire biologique : CRP, GB, VS

10 ECBU ECBU ECBU leucocyturie >10 4 /ml (ou >10 élts/mm 3 ) leucocyturie >10 4 /ml (ou >10 élts/mm 3 ) + Cystite aigüe à E coli: 10 3 ufc/ml Cystite aigüe à E coli: 10 3 ufc/ml Cystite aigüe à autres germes: 10 5 ufc/ml Cystite aigüe à autres germes: 10 5 ufc/ml Pyélonéphrite aigüe/prostatite: 10 4 ufc/ml Pyélonéphrite aigüe/prostatite: 10 4 ufc/ml

11 Comment, en pratique faites vous le recueil durines?

12 ECBU Avant toute antibiothérapie Avant toute antibiothérapie Toilette périméatique Toilette périméatique Urines du milieu de jet Urines du milieu de jet

13 Q4 Quels examens complémentaires demandez-vous et quen attendez vous ? Echographie abdo et prostatique Echographie abdo et prostatique Rechercher une dilatation pyélocalicielle sur obstacle Rechercher une dilatation pyélocalicielle sur obstacle Abcès Abcès prostate prostate Scanner rénal (non systématique) Scanner rénal (non systématique)

14 Pyélonéphrites et iconographie Scanner rénal

15 Q5 Quel traitement mettez vous en route ? précisez, en justifiant la durée, la dose et le type dantibiotique utilisé.

16 Le choix de lantibiotique dépend Type de germe en cause Type de germe en cause Caractère communautaire ou nosocomial de l'infection Caractère communautaire ou nosocomial de l'infection Caractère isolé ou récidivant de l'infection Caractère isolé ou récidivant de l'infection Niveau de l'infection basse ou haute Niveau de l'infection basse ou haute Terrain sous-jacent Terrain sous-jacent Pathologique : uropathie, sonde à demeure Pathologique : uropathie, sonde à demeure Physiologique : grossesse, homme, enfant Physiologique : grossesse, homme, enfant

17 Traitement Après prélèvement et en labsence dallergie Après prélèvement et en labsence dallergie En raison du caractère nosocomiale: C3G + AG En raison du caractère nosocomiale: C3G + AG Ex: Ceftriaxone 1G/j IV + amikacine 15mg/kg/j IV Ex: Ceftriaxone 1G/j IV + amikacine 15mg/kg/j IV Adaptation secondaire aux résultats de luroculture: si possible FQ. Durée totale: 3 semaines Adaptation secondaire aux résultats de luroculture: si possible FQ. Durée totale: 3 semaines Antalgiques Antalgiques

18 MICROBIOLOGIES DES PROSTATITES Prostatites primitives Prostatites primitives E. coli- C. trachomatis E. coli- C. trachomatis streptocoque D- U. urealyticum streptocoque D- U. urealyticum Proteus- (M. hominis) Proteus- (M. hominis) Gonocoque Gonocoque Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Prostatites post-opératoires Prostatites post-opératoires Klebsiella- Pseudomonas Klebsiella- Pseudomonas Enterobacter- Acinetobacter Enterobacter- Acinetobacter Serratia Serratia

19 Q6 Quel surveillance faîtes vous ?

20 Surveillance de lefficacité Surveillance de lefficacité Apyrexie Apyrexie Disparition des SF urinaires Disparition des SF urinaires Régression du synd inflammatoire biologique Régression du synd inflammatoire biologique Négativation de lECBU Négativation de lECBU Surveillance des ESI Surveillance des ESI C3G: allergie C3G: allergie AG: créat, TR AG: créat, TR FQ: tendinopathie FQ: tendinopathie

21 Q7 Quelles complications de cette infection redoutez vous ?

22 Prostate Prostate Abcès Abcès Rétention durines Rétention durines Prostatite chronique Prostatite chronique Rein Rein Abcès Abcès Pyonéphrose Pyonéphrose Choc septique Choc septique

23 Quelles explorations prévoyez vous au décours PSA PSA ECBU de contrôle ECBU de contrôle Evt echographie de prostate, si besoin UIV Evt echographie de prostate, si besoin UIV

24 Cas clinique N°2 Un homme de 25 ans se présente à votre consultation pour des brûlures mictionnelles avec un écoulement uréthral purulent Un homme de 25 ans se présente à votre consultation pour des brûlures mictionnelles avec un écoulement uréthral purulent

25 Précisez votre interrogatoire. Quel est votre diagnostic et comment le confirmez vous?

26 Interrogatoire Habitudes sexuelles Habitudes sexuelles Derniers rapports Derniers rapports ATCD dIST ATCD dIST Sérologies récentes Sérologies récentes Autres plaintes fonctionnelles: douleur et brûlure anale, troubles de transit (diarrhée, écoulements glairo-sanglants ou purulents); orchiépididymite, pharyngite Autres plaintes fonctionnelles: douleur et brûlure anale, troubles de transit (diarrhée, écoulements glairo-sanglants ou purulents); orchiépididymite, pharyngite

27 Confirmation du diagnostic Prélèvement de lécoulement Prélèvement de lécoulement Ou écouvillonnage endo-uréthral Ou écouvillonnage endo-uréthral Examen direct: diplocoques Gram (-) Examen direct: diplocoques Gram (-)

28 Quels autres examens faites-vous? Quels autres examens faites-vous?

29 Autres examens Proposer une sérologie VIH (Si sérologie VIH est négative, la renouveler deux à trois mois après lactuelle consultation), VHB, syphilis Proposer une sérologie VIH (Si sérologie VIH est négative, la renouveler deux à trois mois après lactuelle consultation), VHB, syphilis Pcr Chlamydia Trachomatis Pcr Chlamydia Trachomatis Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la disparition des symptômes et communiquer éventuellement les résultats des examens biologiques. En cas de guérison clinique, une confirmation biologique est inutile. En cas déchec clinique : rechercher une mauvaise compliance au traitement ; évoquer une recontamination ; Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la disparition des symptômes et communiquer éventuellement les résultats des examens biologiques. En cas de guérison clinique, une confirmation biologique est inutile. En cas déchec clinique : rechercher une mauvaise compliance au traitement ; évoquer une recontamination ;

30 Quel traitement faites-vous? Quel traitement faites-vous?

31 Traitement A prendre devant le médecin A prendre devant le médecin Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une injection Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une injection Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Azithromycine, 1g dose unique Azithromycine, 1g dose unique Plutôt que doxy 200mg/j 7 j Plutôt que doxy 200mg/j 7 j

32 Autres traitements Identifier la, le, les partenaires contaminés ou contaminateurs, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste. Identifier la, le, les partenaires contaminés ou contaminateurs, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste.

33 ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (I) molécules ayant une élimination et une concentration urinaire élevée molécules ayant une élimination et une concentration urinaire élevée nitrofuranes nitrofuranes sulfamides sulfamides quinolones de 1ère génération quinolones de 1ère génération fosfomycine-trométamol fosfomycine-trométamol

34 ANTIBIOTIQUES UTILISABLES ET UTILISES DAN LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES (II) molécules ayant une concentration parenchymateuse et une élimination urinaire élevée molécules ayant une concentration parenchymateuse et une élimination urinaire élevée Béta-lactamines Béta-lactamines pénicilline A et dérivés carboxypénicillineuréïdopénicilline C3G C3G Aminosides Aminosides Fluoroquinolones Fluoroquinolones Cotrimoxazole Cotrimoxazole

35 Pyélonéphrites aiguës sans complication antibiotiques utilisables : antibiotiques utilisables : Céphalosporine de 3ème génération Céphalosporine de 3ème génération Aztréonam Aztréonam Fluoroquinolones Fluoroquinolones Cotrimoxazole Cotrimoxazole Aminosides possible en début de traitement 48 à 72 heures en 1 dose /jr Aminosides possible en début de traitement 48 à 72 heures en 1 dose /jr Durée : 14 jours Durée : 14 jours Réévaluation secondaire du traitement en fonction de l'antibiogramme Réévaluation secondaire du traitement en fonction de l'antibiogramme

36 Pyélonéphrites aiguës compliquées Uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral, lithiase urétérale, obstacles cervicoprostatiques Uropathies malformatives, reflux vésico-urétéral, lithiase urétérale, obstacles cervicoprostatiques Antibiotiques utilisables : identiques Antibiotiques utilisables : identiques Durée 3 semaines minimum Durée 3 semaines minimum Bithérapie d'emblée comportant un aminoside Bithérapie d'emblée comportant un aminoside Traitement urologique associé si nécessaire: drainage par néphrostomie ou abord chir direct; néphrectomie si pyonéphrose Traitement urologique associé si nécessaire: drainage par néphrostomie ou abord chir direct; néphrectomie si pyonéphrose

37 Traitement des prostatites Caractéristiques du traitement liposolubilité, pH basique et spectre d'activité Caractéristiques du traitement liposolubilité, pH basique et spectre d'activité Durée du traitement Durée du traitement Prostatite aiguë : 3 semaines Prostatite chronique > 12 semaines Prostatite aiguë : 3 semaines Prostatite chronique > 12 semaines

38 Schémas thérapeutiques Prostatites aiguës Prostatites aiguësFQ FQ ou C3G +/- aminosides cotrimoxazole Prostatites chroniques : Prostatites chroniques :FQ Cyclines (Chlamydia) Cotrimoxazole, macrolides

39 Traitement court des infections urinaires basses Qui? Qui? Quel antibiotique et quelle durée? Quel antibiotique et quelle durée? Cas particuliers Cas particuliers Enfants Enfants Femmes enceintes Femmes enceintes

40 Qui? Femme jeune, non enceinte, Femme jeune, non enceinte, présentant une infection urinaire basse, sans fièvre ni douleur lombaire, présentant une infection urinaire basse, sans fièvre ni douleur lombaire, évoluant depuis moins de trois jours, évoluant depuis moins de trois jours, en l'absence d'antécédents uronéphrologiques ou de pathologie sous- jacente sévère en l'absence d'antécédents uronéphrologiques ou de pathologie sous- jacente sévère MMI, 1991; 21 :

41 Examens complémentaires Bandelette U pour le 1 er épisode Bandelette U pour le 1 er épisode L'ECBU si échec clinique ou épisodes multiples (plus de quatre fois par an). L'ECBU si échec clinique ou épisodes multiples (plus de quatre fois par an). MMI, 1991; 21 :

42 Quel antibiotique? Contexte microbiologique E coli reste en cause dans la grande majorité des cas: E coli reste en cause dans la grande majorité des cas: 60-80% (toute forme clinique confondue) 60-80% (toute forme clinique confondue) 70-95% des cystites, 70-95% des cystites, 85-90% des pyélonéphrites 85-90% des pyélonéphrites autres: autres: Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites simples Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites simples Proteus sp: 5-10% Proteus sp: 5-10% Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, entérocoques… Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, entérocoques…

43 Quel antibiotique? Contexte microbiologique Emergence des résistances de E coli de ville Emergence des résistances de E coli de ville à lamoxicilline 50% à lamoxicilline 50% à lAugmentin® 15-30% à lAugmentin® 15-30% au Bactrim® 15-40% au Bactrim® 15-40% Aux quinolones de 1 ère génération: 5-10% Aux quinolones de 1 ère génération: 5-10% Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en augmentation+++ Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en augmentation+++ Emergence des E coli de ville produisant une BLSE en Europe (S carbapénèmes) Emergence des E coli de ville produisant une BLSE en Europe (S carbapénèmes) Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13: Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13: Résistances fréquentes

44 Résistance de E coli aux FQ Augmentation de la résistance aux FQ des E coli, y compris ceux de ville: - De bas niveau - De ht niveau

45 Quel antibiotique? Fosfomycine Fosfomycine Monuril®, Uridoz® euros (1 sachet). Monuril®, Uridoz® euros (1 sachet). dose unique 3g dose unique 3g FQ dose unique FQ dose unique Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg euros Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg euros Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg euros (2 cp). Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg euros (2 cp). Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg euros (2 comprimés). Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg euros (2 comprimés).

46 Cas particuliers: femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Bactériurie asymptomatique, cystite Bactériurie asymptomatique, cystite À dépister après chaque Cs prénatale (BU) À dépister après chaque Cs prénatale (BU) Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours

47 Cas particuliers: enfants Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) Cotrimoxazole (contre-indiqué avant lâge d1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en 2 prises par jour, Cotrimoxazole (contre-indiqué avant lâge d1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en 2 prises par jour, ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, dintolérance ou de contre- indication au cotrimoxazole. ou céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, dintolérance ou de contre- indication au cotrimoxazole. Durée de traitement: 3 à 5 jours Durée de traitement: 3 à 5 jours Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

48 Différencier Colonisation (terme préférable à celui de bactériurie asymptomatique) = présence de germes dans l arbre urinaire sans manifestations cliniques Colonisation (terme préférable à celui de bactériurie asymptomatique) = présence de germes dans l arbre urinaire sans manifestations cliniques Infection U Infection U associe au moins l un des signes suivants: fièvre > 38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubienne + ECBU associe au moins l un des signes suivants: fièvre > 38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubienne + ECBU Infection U nosocomiale Infection U nosocomiale sans sonde U sans sonde U avec sonde U (acquisition lors de la mise en place, par voie endoluminale ou extraluminale, hématogène) avec sonde U (acquisition lors de la mise en place, par voie endoluminale ou extraluminale, hématogène)

49 La colonisation urinaire pas de traitement que le patient soit sondé ou non, diabétique, âgé ou avec une vessie neurologique pas de traitement que le patient soit sondé ou non, diabétique, âgé ou avec une vessie neurologique SAUF : SAUF : neutropéniques, immunodéprimés, femmes enceintes neutropéniques, immunodéprimés, femmes enceintes situation préopératoire (chir uro, prothèses) situation préopératoire (chir uro, prothèses) épidemie à germes multiR dans une unité hospitalière épidemie à germes multiR dans une unité hospitalière

50 CYSTITES AIGUES TRAITEMENT traitement conventionnel traitement court (3 jours) traitement dose unique traitement dose unique

51 TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (I) traitement conventionnel traitement conventionnel durée de 7 à 10 jours antibiotiques utilisés : quinolone de 1ère génération, nitrofurane, cotrimoxazole, céphalosporines orales, amoxicilline + Acide clavulanique

52 TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (II) Le ttt court n a pas d avantage /ttt minute pour cotrimoxazol et quinolones Le ttt court n a pas d avantage /ttt minute pour cotrimoxazol et quinolones Traitement court Traitement court Durée du traitement 3 jours Antibiotiques utilisés : les mêmes que précédemment Fluoroquinolones : Loméfloxacine (Logiflox ) 400mg Norfloxacine (Noroxine) 800 Conditions d'utilisation : celles du traitement dose unique

53 TRAITEMENT CYSTITE AIGUE (III) Traitement dose unique Traitement dose unique Durée du traitement 1 seule prise Antibiotiques utilisables FQ = Péflacine monodose 800mg Ciprofloxacine (Uniflox ) 500mg Ciprofloxacine (Uniflox ) 500mg Ofloxacine (Monoflocet ) 400mg Fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz ) 1 sachet de 3g

54 Traitement minute de la cystite Conditions d'utilisation : Conditions d'utilisation : Femme de moins de 65 ans Absence de fièvre ou de douleurs lombaires Infection évoluant depuis moins de 5 jours Infection évoluant depuis moins de 5 jours Absence de lésion urologique sous-jacente Absence de lésion urologique sous-jacente Pas de grossesse en cours Pas de grossesse en cours Pas d'intervention ou d'endoscopie urologique récentes Pas d'intervention ou d'endoscopie urologique récentes Pas de pathologie sous-jacente (Diabète, immunosuppression…) Pas de pathologie sous-jacente (Diabète, immunosuppression…)

55 Cystites aiguës récidivantes Germes responsables en général plus résistants d'où nécessité d'un ECBU et d'un antibiogramme Germes responsables en général plus résistants d'où nécessité d'un ECBU et d'un antibiogramme traitement conventionnel en fonction des données de l'antibiogramme traitement conventionnel en fonction des données de l'antibiogramme puis mesures préventives indispensables: puis mesures préventives indispensables: règles hygiéno-diététiques règles hygiéno-diététiques antibioprophylaxie antibioprophylaxie

56 Antibioprophylaxie des cystites récidivantes soit en prise continue = le soir au coucher soit en prise continue = le soir au coucher soit discontinue (2 à 3 fois par semaine) soit discontinue (2 à 3 fois par semaine) molécules utilisées : molécules utilisées : cotrimixazole mg cotrimixazole mg nitrofurantoïne 50 à 100 mg nitrofurantoïne 50 à 100 mg céfalexine 250 mg céfalexine 250 mg acide nalidixique 500mg acide nalidixique 500mg acide pipémidique 200mg acide pipémidique 200mg norfloxacine mg norfloxacine mg

57 CAS PARTICULIERS Femme enceinte Infections sur sonde Hommes, enfants

58 Femme enceinte Pas schéma dose unique Pas schéma dose unique Utilisation des antibiotiques autorisés (péni, céphalosporines, nitrofuranes si T2) Utilisation des antibiotiques autorisés (péni, céphalosporines, nitrofuranes si T2) Bactériurie asymptomatique à traiter avec schéma conventionnel Bactériurie asymptomatique à traiter avec schéma conventionnel Cystite (1,5 à 3,5%) : traitement conventionnel Cystite (1,5 à 3,5%) : traitement conventionnel Pyélonéphrites (1 à 2%) privilégier les céphalosporines de 3ème génération Pyélonéphrites (1 à 2%) privilégier les céphalosporines de 3ème génération

59 Infections urinaires sur sonde Pas de traitement en absence de symptômes Pas de traitement en absence de symptômes Si signes d'infection déclarée Si signes d'infection déclarée traitement en fonction de la sensibilité des germes traitement en fonction de la sensibilité des germes Germes isolés : E. coli, entérocoque, P. aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Candida sp… Germes isolés : E. coli, entérocoque, P. aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Candida sp…

60 Infections urinaires sur sonde antibiotiques utilisables : antibiotiques utilisables : FQ ou cotrimoxazole FQ ou cotrimoxazole C3G + aminosides C3G + aminosides Amoxicilline pour entérocoques, Amoxicilline pour entérocoques, Antibiothérapie adaptée à Staphylococcus, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter Antibiothérapie adaptée à Staphylococcus, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter Durée : femme <= 10 jours Durée : femme <= 10 jours Homme >= 21 jours

61 Prévention des infections sur sondes Manipulation aseptique Manipulation aseptique Diminuer le nombre et la durée des sondages urinaires Diminuer le nombre et la durée des sondages urinaires Utilisation de sachet anti-reflux Utilisation de sachet anti-reflux

62 Infections urinaires et Hommes Vérifier si atteinte primitive ou secondaire de la prostate Vérifier si atteinte primitive ou secondaire de la prostate Si atteinte prostatique associée, durée du traitement dune prostatite Si atteinte prostatique associée, durée du traitement dune prostatite Débuter un bilan urologique dès le premier épisode dinfection urinaire sans prostatite primitive Débuter un bilan urologique dès le premier épisode dinfection urinaire sans prostatite primitive UIV, scanner rénal, épreuves uro-dynamiques... UIV, scanner rénal, épreuves uro-dynamiques...


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