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Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses, CH Roanne.

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1 Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses, CH Roanne

2 PLAN Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010) Simples Compliquées Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Pneumonie Exacerbation de BPCO

3 La prescription d un antibiotique dépend de SITE DE L INFECTIONBACTERIE * Possibilité de prélèvement* Sensibilité * Diffusion antibiotique* Présomption/confirmation * Consensus* Ecologie TERRAIN * N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression * Tares viscérales * Allergies * Interférences médicamenteuses

4 Savoir ne pas prescrire d antibiotique IU / SAD Infection virale des VA - grippe non compliquée - bronchite aigue

5 PLAN Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010) Définitions Simples: cystites, pyélonéprites, cystites récidivantes Compliquées: cystites, pyélonéprites, prostatites, femme enceinte, Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Pneumonie Exacerbation de BPCO

6 Définitions IU simple Femme y compris > 65 ans, sans comorbidité. IU compliquée Anomalies fonctionnelles ou organiques de larbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) Comorbidités (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) ou age physiologique avancé. Homme (IU à traiter comme une prostatite) Grossesse (risque de pyélonéphrite: 25%)

7 Germes en cause dans linfection urinaire E coli: 80% à 90% Staphylococcus saprophyticus : 10% des cystites Proteus mirabilis: 5% Autres enterobactéries: 5%

8 Résistance dE. coli aux antibiotiques Amoxicilline : % Pivmecillinam (Selexid*) : 25 % Amoxicilline-acide clavulanique : 25 – 30 % SMX-TMP : 20 à 40 % C3G injectables : < 2 % Fluoroquinolones : 10 % (14 % acide nalidixique) Fosfomycine-trométanol : < 3 % Nitrofurantoïne : < 5 %

9 Cystite aiguë simple Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses. Les deux premiers signes, en labsence de prurit et de pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite de 90 %. Hématurie (30 %) : nest pas un signe de gravité. Pas de fièvre, ni de douleur lombaire

10 Cystite aiguë simple: traitement court (1-3 jours) BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine trométamol (Monuril*) 3g en dose unique Traitement de 2 ème intention : - Nitrofurantoïne (100mgx3) pendant 5 jours, - ou fluoroquinolone en dose unique,notamment si suspicion de - ou fluoroquinolone pendant 3 jours.S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -) Fluoroquinolones : ciprofloxacine en dose unique de 500mg ou 250mgx2 3 j loméfloxacine (Logiflox*) 400mg pendant 3 jours norfloxacine 400mgx2 pendant 3 jours ofloxacine 400mg en dose unique ou 200mgx2 pendant 3 j

11 Surveillance Rien si évolution favorable. ECBU de contrôle en cas dévolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive).

12 Pyélonéphrite Aiguë Simple BU positive ECBU + échographie des voies urinaires (obstacle?) Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible. Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1- 3 jours Relais par voie orale (après résultats de lantibiogramme) : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement, si évolution favorable : jours, sauf fluoroquinolone (7 jours)

13 Surveillance ECBU de contrôle inutile pendant et après traitement, sauf en cas dévolution défavorable.

14 Cystites récidivantes : facteurs favorisants Activité sexuelle Utilisation de spermicides Première IU avant lâge de 15 ans. Antécédent maternel de cystites. Prolapsus vésical Incontinence urinaire Résidu vésical post-mictionnel

15 Cystite Récidivante (>4 par an) Analyse des facteurs de risque de récidive Cystites en lien avec les relations sexuelles Cystites sans lien avec les relations sexuelles Prévention par miction post-coïtale systématique Peu fréquentes ou peu invalidantes Très fréquentes ou invalidantes Pas de traitement prophylactique continu mais traitement curatif de chaque épisode comme une cystite simple Prophylaxie antibiotique continue à évaluer au cas par cas Prophylaxie antibiotique post-coïtale Si échec

16 Mesures préventives Apports hydriques suffisants ( 1,5 L par jour). Mictions non retenues. Régularisation du transit intestinal Miction post-coïtale. Arrêt dutilisation des spermicides.

17 Prophylaxie antibiotique continue Controversée (effets secondaires ++) Bactrim* 400 mg/j. Nitrofurantoïne 50 mg le soir (en dernier recours) Durée au moins 6 mois. Effet suspensif.

18 Cystite Compliquée de la femme: traitement long (5-7 jours) BU positive ECBU Traitement ne pouvant être différé Traitement pouvant être différé Traitement de 1 ère intention : - nitrofurantoïne > 7 jours Traitement de 2 ème intention : - Céfixime (Oroken*) > 5 jours - ou fluoroquinolone > 5 jours Antibiotique selon les résultats de lantibiogramme : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine), - ou nitrofurantoïne - ou pivmecillinam, - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Réévaluation à lobtention de lantibiogramme.

19 Pyélonéphrite Aiguë Compliquée BU positive ECBU + uro-TDM ou échographie des voies urinaires selon les cas Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible. Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours. Relais par voie orale (après résultats de lantibiogramme) : - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique - ou céfixime - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime Durée totale de traitement selon le contexte : jours, parfois > 21 jours

20 Prostatite Aiguë BU positive ECBU + échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne (obstacle?) Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone par voie orale (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), ou par voie injectable si la voie orale est impossible. Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1- 3 jours. Relais par voie orale (après résultats de lantibiogramme) : - fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement : de 14 jours (formes paucisymptomatiques) à plus de 3 semaines.

21 Suivi ECBU 4-6 semaines après la fin du traitement. Dépistage dun cancer de prostate (chez les plus de 50 ans) : PSA 6 mois après lépisode infectieux.

22 IU de la femme enceinte Bactériurie asymptomatique dépistée et traitée tous les mois à partir du 4 e mois Pas de quinolones Pas daugmentin en cas de menace dacouchement imminent Cystite: traitements longs (5-7 jours) Aminosides, Bactrim, furadantine utilisables

23 PLAN Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010) Simples Compliquées Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Hospitalisation ou non Pneumonie Exacerbation de BPCO

24 Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 1 Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée? Score CRB 65 proposé par la SPILF 1.Confusion 2.Fréquence Respiratoire > 30/mn 3.Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD< 60 4.Age supérieur à 65 ans Si un critère est présent: évaluation hospitalière

25 Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 2 OUI Hospital. immédiate Y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ? Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) Néoplasie évolutive associée Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées NON

26 Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 3 Y-a-t-il des facteurs de risque de mortalité? Défaillance dorgane: Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance respiratoire chronique Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale Cirrhose hépatique BPC avec trouble ventilatoire obstructif Diabète sucré non équilibré Immunodépression Drépanocytose ATCD de pneumonie bactérienne Hospitalisation dans l'année Vie en institution

27 Etiologie des pneumopathies communautaires chez ladulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :

28 Eléments dorientation diagnostique des Pneumopathies aiguës communautaires Pneumocoque Age>40 ans et/ou FDR, début brutal, fièvre élévée demblée, malaise général,douleur thoracique Opacité systématisée, HPPN B. atypique Contexte épidémique, début progressif Légionellose Contexte épidémique, co-morbidités, sévérité, pouls dissocié,signes digestifs et/ou neuro Atteinte bilatérale Échec des bêta lactamines

29 Pneumonie communautaire sans signe de gravité du sujet sain Macrolides** PO Macrolides** PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique *** ou Télithromycine Echec Amoxicilline* PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique*** ou Télithromycine Echec Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique*** Suspicion de pneumocoque Amoxicilline* 3g/j PO Suspicion de bactérie atypique Amoxicilline* 3g/j PO ou Pristinamycine ou Télithromycine Doute entre pneumocoque et bactérie atypique *amoxicilline : 3g/j ** sauf azithromycine *** Lévofloxacine (ou moxifloxacine) Hospitalisation Si signes de gravité, complications ou échec après modification de lantibiothérapie Echec

30 Pneumonie du sujet âgé ou avec comorbidités Amoxicilline-acide clavulanique Ceftriaxone Lévofloxacine

31 Exacerbation de BPCO Stade de gravité en dehors de toute exacerbation Indication dantibio- thérapie Choix de lantibiotique Sans EFRAvec EFR Pas de dyspnée VEMS>50% (0,I) Pas dATB Dyspnée deffort VEMS<50% (II) ATB si expecto purulente AMOX, C2G* Macrolides, Pristina, Télithro Dyspnée de repos VEMS<30% (III) Systémati que +… Amoxi-clav, C3G inj., FQAP

32 MERCI


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