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Infections respiratoires de ladulte et de lenfant Les recommandations de lAgence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre.

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Présentation au sujet: "Infections respiratoires de ladulte et de lenfant Les recommandations de lAgence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre."— Transcription de la présentation:

1 Infections respiratoires de ladulte et de lenfant Les recommandations de lAgence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005 Dr Th Lecompte Pr Ch Rabaud Pr Th May RESEAU ANTIBIOLOR

2 Infections respiratoires Bronchites Pneumopathies –Adultes –Enfant

3 Infections ORL Sinusites Otites Angines Adultes enfants

4 Bronchite aiguë de ladulte sain Intérêt de lAbthérapie non démontré (B) => Abstention antibiotique Fièvre > 7j doit faire reconsidérer le g (AP)

5 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : Exacerbations de Bronchite chronique Exacerbations de Bronchite chronique

6 Définition de la bronchite chronique Stade 0 : BPCO simple Stade I : BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère EFR VEMS/CV 70% VEMS/CV < 70% VEMS 80%Entre 30 et 80%< 30% ou < 50% en présence dIRC (PaO2 < 60mmHg) En pratique Pas de dyspnée deffort Pas de dyspnée deffort Dyspnée deffort Dyspnée au moindre effort

7 Indication de lantibiothérapie demblée au cours dune exacerbation de BPCO selon le stade Stade 0 : BPCO simple Stade I : BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère VEMS/CV 70%VEMS/CV < 70% Non Pas d AB d embl é e Oui si franche purulence verdâtre des crachats

8 Antibiothérapie au cours dune exacerbation de BPCO Stade 0 : BC simple Stade I : BPCO peu sévère Stade II BPCO moyennement sévère Stade III BPCO sévère Non Pas d AB d embl é e Amoxicilline* j Macrolide* 7-10 j Pristinamycine* 4 j T é lithromycine* 5 j * En labsence de facteur de risque associé Amoxicilline* j Macrolide* j Pristinamycine* 4 j T é lithromycine* 5 j * En labsence de facteur de risque associé Amox-ac clavulanique** j Céfuroxime** 5 j Cefpodoxime** 5 j Cefotiam** 5 j Ceftriaxone** 5 j Lévofloxacine** 5 j Moxifloxacine** 5 j ** Stades I et II si facteurs de risque associés Facteur de risque associés : exacerbations 4/an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie

9 Pneumopathies aiguës communautaires

10 Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée ? Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience) Atteinte des fonctions vitales Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pouls > 120/mn Polypnée : fréquence respiratoire > 30/mn Température 40°C Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté OUI Hospital. immédiate Ou y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ? Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) Néoplasie évolutive associée Conditions socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Isolement, notamment chez les personnes âgées NON

11 Analyse des facteurs de risque de mortalité ? - Age > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Insuffisance respiratoire chronique - Maladie cérébrovasculaire - Insuffisance rénale - Cirrhose hépatique … - BPC avec trouble ventilatoire obstructif - Diabète sucré non équilibré - Immunodépression - Drépanocytose - ATCD de pneumonie bactérienne - Hospitalisation dans l'année - Vie en institution

12 Décision d'hospitalisation face à une PAC selon le nombre de facteurs de risque et l'âge 01 2 Age < 65 ansTraitement Généralement Hospital. ambulatoire traitement ambulatoire Age > 65 ansTraitementGénéralementHospital. ambulatoirehospitalisation

13 RadiographieExamens thoraciquemicrobiologiques Absence de facteurs de risque et de signesNRNR de gravité Facteurs de risqueRNR Echec de l'antibiothérapieRR de première intention Signes cliniques RNR thoraciques focaux NR : non recommandé ; R : recommandé Investigations au cours des infections respiratoires basses communautaires prises en charge à domicile

14 Pneumonie communautaire sans signe de gravité Macrolides** PO OU Télithromycine ou Pristinamycine Macrolides** PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique *** Echec Hopital Si signes de gravité, complications ou échec après modification de lantibiothérapie Amoxicilline* PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique*** Echec Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique*** Echec ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE Suspicion de pneumocoque (début brutal) Amoxicilline* 3g/j PO Suspicion de bactérie atypique (installation progressive, foyer épidémique Amoxicilline* 3g/j PO Doute entre pneumocoque et bactérie atypique SUJET SAIN *amoxicilline : 3g/j ** sauf azithromycine *** Lévofloxacine ou moxifloxacine

15 Etiologie des pneumopathies communautaires chez ladulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :

16 Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à lérythromycine de S.pneumoniae en France Péni : souches testées Ery : souches testées % souches Péni R % souches Péni I % souches Ery R 3,8 6,6 16,9 25,1 36,3 48,0 22,1 25,7 25,4 34,8 43,4 53,1 1,0 2,2 8,5 12,6 24,6 28,1 19,9 11,7 12,5 8,

17 Infections respiratoires basses de lenfant

18 Fièvre + toux + difficultés respiratoires Signes pulmonaires associés Infections ORL Auscultation pulmonaire normale Rhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite Infections respiratoires Anomalie auscultation Augmentation de la fréquence respiratoire Refus de boire (<1an +++) Signes de lutte Bronchiolite Bronchite ou trachéobronchite Pneumonie

19 Bronchiolite - Période épidémique - <2ans - Sibilants Pas dAB (C) sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 jours OMA, pneumonie, atélectasie

20 Bronchite ou trachéobronchite Ronchi + sous crépitants Pas dAB (AP) sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 j

21 Pneumonie Tachypnée Signes en foyer AB demblée

22 <3 ans Fièvre dapparition brutale, AEG Douleur thoracique Opacité systématisée sur la RxP Pneumocoque Amoxicilline (B) Non amélioration J2 Amélioration Guérison Macrolide en monothérapie (AP) Poursuite sans changement thérapeutique Durée de traitement : 10 jours

23 > 3 ans Début progressif Toux pénible durable ; État général moins altéré Signes extrapulmonaires (myalgies, éruption cutanée) Bactérie atypique Macrolide (AP)Non amélioration J2 Avis spécialisé Durée de traitement : Au moins 14 jours Pneumocoque

24 La légionellose Déclaration obligatoire depuis cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000) 3e cause de pneumopathie communautaire admise à lhôpital Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées Pas de transmission interhumaine Incubation= 2-10 jours

25 Évolution du nombre de cas de légionelloses déclarés en France entre 1988 et 2002

26 Étude: Patient et Méthode Etude ouverte, rétrospective 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003 Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)

27 Résultats (1) Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

28 Résultats (3) Au moins 1 FDR chez 89% des patients

29 Ag soluble urinaire (legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce Ag soluble urinaire (legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce la négativité du test nexclut pas le diagnostic la négativité du test nexclut pas le diagnostic Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages nombreuses réactions croisées nombreuses réactions croisées Méthode Diagnostic

30 Signes cliniques Signes généraux: Hyperthermie (95%) 1 cas dhypothermie et 1 cas dapyrexie Pas damélioration sous bétalactamines (29%) Bradycardie relative (27%) Signes neurologiques: Présents chez 35,5% des patients Σ confusionnel (24%) Agitation, somnolence Signes digestifs: Présents chez 30% (diarrhée, vomissements, douleurs)

31 Signes radio et Évolution Radiographie pathologique chez tous les patients Signes unilatéraux (75,5%) Signes unilobaires (58%) Atteinte lobaire inférieure (53%) Pleurésie (25%) Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients Mortalité faible: 6,6%

32 Gravité/Terrain Choix antibiotique Gravité légère à modérée Macrolide : érythromycine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine Ou Fluoroquinolone : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine Gravité élevée et/ou immunodépression Association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes : - érythromycine, spiramycine (iv) - fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine) rifampicine Recommandations thérapeutiques selon lAFSSAPS

33 Rhinopharyngite aiguë

34 Pas de justification de traitement antibiotique (adulte et enfant) (B) Traitement antibiotique si : –Otite et/ou sinusite associée (A) Si ATCD otites (3/an) ou présence dotite séreuse => réévaluation à J3

35 Sinusites

36 Sinusites de ladulte

37 Indications de lantibiothérapie Symptomatologie typique (B) Persistance de la fièvre au delà de 3 jours (AP) Echec dun traitement symptomatique initial ou complications (AP) Association à une infection dentaire homolatérale supérieure (AP) Sinusite frontale, ethmoidale, sphénoïdale Dans la sinusite maxillaire aiguë

38 Antibiothérapie des sinusites LocalisationSymptomatologieAB 1ère intention(AP) Maxillaire Douleur infra orbitaire uni ou bilatérale, avec augm lorsque la tête est penchée en av ; parfois pulsatile et max en fin dam et la nuit (AP) Amox-ac clavulanique C2G, C3G Pristina,Télithromycine Frontale Céphalées sus-orbitairesIdem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine Ethmoïdale Comblement de langle int de lœil, oed palpébral, céphalée rétro-orbitaire Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine Sphénoïdale Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiiant au vertex, pouvant simuler une douleur dHIC. Ecoulement purulent sur la paroi pharyngée post vis à labaisse-langue Idem ou Lévofloxacine ou Moxifloxacine

39 Sinusites de lenfant

40 Forme aiguë sévère (C) : Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente, + œdème péri- orbitaire : antibiothérapie demblée Amox-acide clav (80mg/kg/j en 3 prises sans excéder 3g/j) ou cefpodoxime-proxetil (8mg/kg/j en 2 prises) (AP) Forme subaiguë Forme subaiguë : Toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale > 10 jours Antibiothérapie possible si persistance après 10 jours de traitement symptomatique Antibiothérapie plus précoce si asthme, cardiopathie, drépanocytose Sinusite de lenfant (AP)

41 Otites

42 Indications de lantibiothérapie OMA purulente : 2 ans et peu symptomatique : abstention licite et réévaluation à heures > 2 ans et bruyante : Antibiothérapie demblée (B) 5 jours OMA congestive : abstention licite et réévaluation à heures sous traitement symptomatique (AP) OMA séromuqueuse : abstention si évolution prolongée > 3 mois ; avis ORL (B)

43 Diagnostic de lOMA purulente Otalgie et équivalents : pleurs, irritabilité, insomnie.. Hypoacousie Fièvre Signes otoscopiques inflammation + épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non (AP) Antibiothérapie Otite fébrile et douloureuse : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Pas dorientation bactério : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Si conjonctivite purulente : Amox-acide clav ou cefixime ou cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil Alternative ; érythro- sulfafurazole (B) Ceftriaxone IM (50 mg/kg) : 1 injection si précarité ; 3 injections si échec (72H)

44 Angines : nouvelles recommandations Juillet 2002

45 Ne traiter que les angines à SBHA (A) Plus quun seul libellé dAMM : « angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR. » Si TDR positif, indication dune antibiothérapie (A) : la péni V est le traitement historique de référence (A) une aminopénicilline ou une céphalosporine sont recommandées en privilégiant les traitements courts (A) : amoxi : 6j; céfuroxime : 4j; cefpodoxime ou cefotiam : 5j les macrolides en alternative (toujours en privilégiant les traitements courts), notamment en cas d allergie aux BL (A). A réserver en 2ème intention (risque de résistance) Si TDR négatif, aucune Abthérapie, (AP) sauf en présence de facteurs de risque (cf liste sur arbre décisionnel)

46 ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë TDR + Antibiotique - * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…) ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique Traitement symptomatique** *** d autant plus que la symptomatologie clinique est évocatrice d une étiologie non streptococcique ; une surveillance peut être utile au 3ème jour. Facteur de risque de RAA* Pas de facteur de risque de RAA* culture Anti- biotique Traitement sympto- matique** + - ***


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