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1 Infections des Voies Respiratoires Recommandations de lAFSSAPS Christian Chidiac Hôpital de la Croix Rousse – INSERM E203 - Lyon.

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1 1 Infections des Voies Respiratoires Recommandations de lAFSSAPS Christian Chidiac Hôpital de la Croix Rousse – INSERM E203 - Lyon

2 2 Rhinopharyngite

3 3 Complication bactérienne : OMA, sinusite ? Facteurs de risque de complication bactérienne ? Rhinopharyngite non compliquée Rhinopharyngite non compliquée + facteurs de risque Rhinopharyngite et complication bactérienne Informer parents/patients : signes cliniques indicatifs de complication bactérienne* Traitement symptomatique Traitement symptomatique et suivi Traitement ABT de la complication bactérienne Si complication bactérienne secondaire Rechercher

4 4 Otite Moyenne Aigue

5 5 OMA purulente Otite séromuqueuseOtite congestive Pas d ABT > 2 ans, symptômes modérés Pas dABT < 2 ans, > 2 ans, symptômes sévères ABT Traitement symptomatique Suivi h Amoxicilline acide clavulanique ou cefuroxime-axetil ou cefpodoxime- proxetyl Contre-indication aux betalactamines: erythromycine-sulfafurazole, pristinamycine

6 6 Amoxicilline acide clavulanique ou cefuroxime-axetil ou cefpodoxime- proxetyl Contre-indication aux betalactamines: erythromycine-sulfafurazole, pristinamycine Echec (5 à 10%) fièvre et/ou otalgie : aggravation, persistance 48 h après le début du traitement, récidive dans les 4 j après la fin du traitement. Avis spécialisé Paracentèse Prélèvement bactériologique Amoxicilline forte dose* ou ceftriaxone IM* * à adapter selon les résultats des prélèvements bactériologiques et de lantibiogramme Guérison à la fin du traitement ou Evolution vers lOtite moyenne séreuse surveillance

7 7 Angine

8 8 Angines : principales caractéristiques cliniques et épidémiologiques Angine à SGAAngine virale Epidémiologie Epidémie - hiver et début printemps Age : pic dincidence entre 5 et 15 ans (survenue possible dès 3 ans) Signes fonctionnels ou généraux Début brusque Odynophagie intense Absence de toux Fièvre élevée Début progressif Odynophagie modérée ou absente Présence de toux, coryza, enrouement, diarrhée Signes physiques Erythème pharyngé intense Purpura du voile Exsudat Adénopathies satellites sensibles Eruption scarlatiniforme Vésicules : herpangine (entérovirus, coxsackie), gingivo-stomatite herpétiforme. Eruption évocatrice dune maladie virale (ex. syndrome pieds-mains- bouche) Conjonctivite

9 9 Signes cliniques dangine TDR Positif Négatif ABT* Traitement symptomatique *Amoxicilline, Allergie à la pénicilline : C2G, C3G Contre-indication aux betalactamines : pristinamycine (> 6 a), macrolide, télithromycine

10 10 Signes cliniques dangine TDR Positif Négatif ABT*OuiNonFacteurs de risque de RAA Traitement symptomatique Culture Positif Négatif *Amoxicilline, Allergie à la pénicilline : C2G, C3G Contre-indication aux betalactamines : pristinamycine (> 6 a), macrolide, telithromycine

11 11 Facteurs de risque de RAA antécédent personnel de RAA ; âge compris entre 5 et 25 ans associé –à la notion de séjours en régions dendémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) –ou éventuellement à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivité fermée) –ou à des antécédents dépisodes multiples dangine à SGA

12 12 Angines : Traitements ABT courts 1 Principe actif Durée de traitement Posologie Pénicilline amoxicilline6 jours adulte : 2 g/j en 2 prises enfant > 30 mois : 50 mg/kg/j en 2 prises Céphalosporine de 2 ème génération céfuroxime-axétil4 jours adulte : 500 mg/j en 2 prises. enfant : 30 mg/kg/j en 2 prises, sans dépasser la posologie adulte (soit 500 mg/jour) Céphalosporines de 3 ème génération cefpodoxime- proxétil 5 jours adulte : 200 mg/j en 2 prises enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises céfotiam-hexétil5 joursadulte : 400 mg/j en 2 prises

13 13 Angines : Traitements ABT courts 2 Principe actif Durée de Traitement Posologie pristinamycine Au moins 8 jours adulte : 2 g/j en 2 prises enfant > 6 ans : 50 mg/kg/j en 2 prises azithromycine3 jours adulte : 500 mg/j en une prise unique journalière enfant > 3 ans : 20 mg/kg/j, en une prise unique journalière, sans dépasser la posologie adulte clarithromycine (standard) 5 jours adulte : 500 mg/j en 2 prises enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (soit 500 mg/j) clarithromycine (LP) 5 joursadulte : 500 mg/j en une prise journalière josamycine5 jours adulte : 2 g/j en 2 prises enfant : 50 mg/kg/j en 2 prises télithromycine**5 jours adulte : 800 mg une fois par jour enfant > 12 ans : 800 mg une fois par jour

14 14 Sinusite Aigue de lAdulte

15 15 Sinusites aiguës de ladulte : localisation LocalisationSymptomatologie MaxillaireDouleur infra orbitaire unilatérale ou bilatérale avec augmentation lorsque la tête est penchée en avant ; parfois pulsatile et maximale en fin daprès midi et la nuit. FrontaleCéphalée sus-orbitaire. EthmoïdaleComblement de langle interne de lœil, œdème palpébral. Céphalée rétro orbitaire. SphénoïdaleCéphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler par son siège, son intensité et sa permanence une douleur dhypertension intra-crânienne. Ecoulement purulent sur la paroi pharyngée postérieure (siège très postérieur de lostium de drainage sinusien) visible à labaisse-langue

16 16 Sinusites aiguës de ladulte : ABT LocalisationAntibiothérapie MaxillaireAmoxicilline-acide clavulanique (2 ou 3 g/j amox) C2G, C3G (sauf céfixime) : céfuroxime-axétil, cefpodoxime- proxétil, céfotiam-hexétil Pristinamycine, télithromycine, notamment en cas de contre- indication aux bêta-lactamines. En cas déchec dune 1 ère ABT après documentation bactériologique, QAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) FrontaleIdem avec amoxicilline-acide clavulanique à 3 g/j damoxicilline ou QAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) EthmoïdaleIdem avec amoxicilline-acide clavulanique à 3 g/j damoxicilline ou QAP (lévofloxacine ou moxifloxacine) SphénoïdaleIdem avec amoxicilline-acide clavulanique à 3 g/j damoxicilline ou QAP (lévofloxacine ou moxifloxacine)

17 17 Maxillaire Frontale Fronto-Ethmoïdale Sphénoïdale Amoxicillin clavulanic acid, C2G, C3G (sauf cefixime) : cefuroxime-axetyl, cefpodoxime-proxetil, cefotiam-hexetil, Pristinamycine, télithromycine Echec ABT 1 ère intention : QAP idem, ou QAP (lévofloxacine, moxifloxacine) Sinusite Aigue de lAdulte

18 18 Sinusites aiguës de ladulte : ABT ABTPosologies Durée (j) Amoxicilline-acide clavulanique (8/1) PO Sinusites maxillaires aiguës : 2-3 g/j en 2-3 prises Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises 7 à 10 Céphalosporines (PO) C2G céfuroxime-axétil 500 mg/j en 2 prises à 12 heures dintervalle5 C3G cefpodoxime-proxétil 400 mg/j en 2 prises à 12 heures dintervalle5 céfotiam-hexétil400 mg/j, en 2 prises en 12 heures dintervalle5 Télithromycine800 mg/j en une prise5 Pristinamycine2 g/j en 2 prises4 QAP PO : réservées aux échecs dune première antibiothérapie après documentation bactériologique ou localisations autres que maxillaire. lévofloxacine500 mg/jour en une prise7 à 10 moxifloxacine400 mg/jour en une prise7 à 10

19 19 Pneumonie Aigue Communautaire (PAC)

20 20 PAC : Sujet Sain Pneumocoque ou bactéries atypiques ? Pneumocoque ? (début brutal) Bactérie atypique ? (installation progressive, foyer épidémique) Amoxicilline PO 3g/j Echec Amoxicilline PO 3g/j ou télithromycine, ou pristinamycine Macrolide, Télithromycine, Pristinamycine, QAP Echec Macrolide PO Echec Amoxicilline PO, Télithromycine, Pristinamycine, QAP HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de lantibiothérapie

21 21 PAC : Adulte avec Facteurs de Risque H C3G parentérale, Amoxicilline acide clavulanique, QAP Signes de GravitéComplication échec après modification de lantibiothérapie

22 22 Exacerbation de BPCO

23 23 Classification des BPCO Séverité selon EFR Correspondance clinique approximative en labsence dévaluation par lEFR Stade : VEMS/CV > 70% symptômes chroniques: toux, expectoration purulente Pas de dyspnée deffort Stades I, II, III : VEMS/CV < 70%, Toux, expectorations chroniques (non constant) Stade I : BPCO peu sévère VEMS 80% Pas de dyspnée deffort Stade II : BPCO moyennement sévère 50% VEMS < 80% predicted Dyspnée deffort Stade III : BPCO sévère VEMS < 30% ou VEMS < 50% en présence dinsuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmHg = 8 kpa) Dyspnée au moindre effort ou de repos

24 24 BPCO : patients à risque Au moins 1 facteur de risque : –Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% –en état stable, hypoxémie de repos) –Corticothérapie systémique au long cours –Exacerbations 4 par an –Comorbidité(s) –Antécédent de pneumonie

25 25 Antibiothérapie des EBPCO Au moins 1 facteur de risque* Oui *Dyspnée de repos (ou VEMS < 35% en état stable, hypoxémie de repos), Corticothérapie systémique au long cours, Exacerbations 4 par an, Comorbidité(s), Antécédent de pneumonie Oui Amoxicilline acide clavulanique, C2G orale (cefuroxime) C3G (cefpodoxime, cefotiam, ceftriaxone) QAP Echec : ECBC (Pseudomonas ?) Radio Non Amoxicilline Macrolide Pristinamycine Télithromycine Non Surveillance Pas dABT Aggravation ou apparition dune franche purulence verdâtre Exacerbation de BPCO stade I, II, III Franche purulence verdâtre des crachats (± augmentation du volume de lexpectoration et/ou de la dyspnée)


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