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David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes 1.

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1 David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes 1

2 Plan A- Prise en charge des pneumonies communautaires 1- Epidémiologie bactérienne 2- Diagnostic étiologique 3- Critères dhospitalisation 4- Traitement ambulatoire des pneumonies B- Prise en charge des exacerbations de BPCO 2

3 A- Prise en charge thérapeutique des pneumonies 3

4 1- Epidémiologie bactérienne 4

5 Situation générale Streptococcus pneumoniae : la bactérie la plus fréquente (30-47 %) et la plus souvent responsable de pneumonies graves. Les autres bactéries les plus fréquentes sont les bactéries « atypiques » : - Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Chlamydia psitacci, - Legionella pneumophila. Legionella pneumophila < 5 % des cas, mais 2 ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère. 5

6 Pneumonie au décours dune grippe Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (pénicillinase) Staphylococcus aureus (pénicillinase) Streptocoques groupe A 6

7 2- Diagnostic étiologique 7

8 Diagnostic clinique Aucun critère nest formel pour orienter vers un pneumocoque, une légionellose ou un autre atypique. Les pneumocoques touchent plus volontiers les sujets avec comorbidités quel que soit lâge, et/ou > 40 ans. Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques de pneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes. Si signes de gravité, prendre en compte pneumocoques et légionelle. 8

9 Bactérie suspectée TerrainSignes évocateurs PneumocoqueCo-morbidités Début brusque Température > 40°C Herpès labial Syndrome de condensation lobaire clinico-radiologique Toux productive MycoplasmeAdulte jeune, enfant Début progressif Syndrome pseudo-grippal Pneumopathie pas ou peu systématisée Agglutinines froides Toux sèche LégionelleTabagisme, éthylisme Immunodépression Voyage récent Début brusque Température > 40°C Signes de gravité Condensation lobaire unique ou multiple Troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique 9

10 Diagnostic paraclinique Réalisation de la RP fortement recommandée : visualise les foyers de condensations (en faveur dun pneumocoque) ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur dun atypique) Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…) 10

11 Antigènes solubles urinaires : pas dintérêt hors formes graves Antigène soluble urinaire de légionelle : Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1) Peut rester positif plusieurs mois Indications : sévérité clinique, immunodéprimé, épidémie, pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines Antigène soluble urinaire de pneumocoque : Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques) Indication : sévérité clinique

12 Sérologies Pneumopathies atypiques : Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci Coxiella burnetii (fièvre Q) Intérêt uniquement rétrospectif Doivent être répétées à 15 jours dintervalle : séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux danticorps.

13 3- Critères dhospitalisation Critères de gravité et situations particulières Facteurs de risque de mortalité 13

14 Critères de gravité Troubles de conscience Atteintes des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mm Hg - Fqce cardiaque > 120/min - Fqce respiratoire > 30/min Température < 35°C ou 40°C Cancer actif ou diagnostiqué dans lannée Pneumopathie dinhalation ou obstacle trachéo- bronchique connu ou suspecté 1 critère = hospitalisation 14

15 Situations particulières Complications de la pneumonie (épanchement pleural, suspicion dabcédation…) Situation socio-économique défavorable Isolement social Inobservance thérapeutique prévisible 1 critère = hospitalisation 15

16 Facteurs de risque de mortalité (1) Age > 65 ans (surtout âge physiologique) Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébro-vasculaire (antécédent dAVC ou dAIT) Insuffisance rénale chronique Hépatopathie chronique (cirrhose) BPCO Immunodépresseurs dans les 6 derniers mois (corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs…) Splénectomie, SIDA (< 500 CD4/mm3) Drépanocytose homozygote Vie en institution, cachexie Hospitalisation dans lannée 16

17 Facteurs de risque de mortalité (2) Age 65 ans + 0 ou 1 FRD Age > 65 ans + 0 FDR Age 65 ans + 2 FRD Age > 65 ans + 1 FDR Traitement généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée 17

18 4- Traitement ambulatoire des pneumonies 18

19 1er choixEchec à 48 heures Amoxicilline 1 g X 3 PO Macrolide Ou Pristinamycine 1 g X 3 PO Ou Fluoroquinolone anti- pneumococcique (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Si pas de FQ, quelle soit lindication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion de pneumocoque 19

20 Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion datypiques 1er choixEchec à 48 heures MacrolideAmoxicilline 1 g X 3/j PO Ou Pristinamycine 1 g X 3 PO Ou FQAP (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Uniquement si pas de FQ, quelle que soit lindication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. 20

21 Pneumonie du patient sans comorbidité : doute entre pneumocoque et atypique 1er choixEchec à 48 heures Amoxicilline 1 g X 3 PO FQAP (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Pristinamycine 1 g X 3 PO Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Uniquement si pas de FQ, quelle que soit lindication, dans les 3 derniers mois. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. 21

22 Sujet avec comorbidités Sujet âgé hors institution sans signes de gravité 1er choixEchec à 48 heures Amoxicilline/acide clavulanique 1 g X 3 PO Ou FQAP (levofloxacine PO 500 mg/j) Ou Ceftriaxone 1 g IV, SC ou IM Hospitalisation Uniquement si pas de FQ, quelle que soit lindication, dans les 3 derniers mois. 22

23 Pneumonie au décours dune grippe 1er choix2 ème choix Amoxicilline/acide clavulanique 1 g X 3 PO Pristinamycine 1 g X 3 PO Ou Télithromycine 800 mg X 1 PO Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. 23

24 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) 14 jours si gravité. Dans tous les cas réévaluation à h. Durée de traitement 24

25 B- Prise en charge antibiotique des exacerbations de BPCO 25

26 Bronchite chronique non obstructive VEMS/CV 70 %.Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants..Absence de dyspnée BPCO peu sévère (grade I) VEMS/CV 70 % VEMS > 80 %.Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants..Absence de dyspnée BPCO moyennement sévère (grade II) VEMS/CV 70 % 30 % < VEMS < 80 %.Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents..Dyspnée deffort BPCO sévère (grade III) VEMS/CV 70 % VEMS < 30 %.Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi-constants..Dyspnée au moindre effort ou de repos. 26

27 Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué, en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf. diapositive précédente) Absence de dyspnée : pas dantibiotique (Recommandation de grade A) Dyspnée deffort : antibiotique seulement si expectoration franchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C) Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos : antibiotique systématique (Recommandation de grade A) Indications de lantibiothérapie 27

28 Etat respiratoire de base Indication antibiotique Choix antibiotique Pas de dyspnéePas dantibiotique Dyspnée deffortAntibiotique si expectoration franchement purulente Amoxicilline 3 g / j Ou C2G orale Ou C3G orale Ou macrolide Ou pristinamycine ou télithromycine En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies. Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables. 28

29 Etat respiratoire de base Indication antibiotique Choix antibiotique Dyspnée de repos ou au moindre effort Antibiotique systématique Et hospitalisation Amoxicilline-ac. clav. 1 g X 3 PO Ou ceftriaxone 1 g / j IM/IV/SC Ou FQAP : Levofloxacine 500 mg/j 29 Uniquement si pas de FQ, quelle que soit lindication, dans les 3 derniers mois.

30 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) Dans tous les cas réévaluation à h. Durée de traitement 30

31 Merci de votre attention ! Bonne soirée. 31


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