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INFECTIONS URINAIRES T Doco-Lecompte Maladies Infectieuses et tropicales Commission spécialisée des antibiotiques 24 juin 2008.

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1 INFECTIONS URINAIRES T Doco-Lecompte Maladies Infectieuses et tropicales Commission spécialisée des antibiotiques 24 juin 2008

2 Terminologie IU simples ou non compliquées (AP) Cystite aiguë simple PNA simple Femme jeune et > 65 ans sans comorbidité IU compliquées (AP) Cystite aiguë compliquée PNA compliquée Prostatite IU haute ; IU basse

3 Terminologie Facteurs de complication: - pathologie urologique organique ou fonctionnelle de larbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) - situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) - terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme). Age : plutôt lâge physiologique que lâge réel

4 Terminologie IU simples = IU de la femme jeune sans anomalie de larbre urinaire ni terrain particulier IU de la femme > 65 ans sans comorbidité LIU parenchymateuse Simple ou compliquée Peut saccompagner dun sepsis grave

5 Bandelette urinaire 2 ème jet urines Pas de toilette préalable Recueil dans un récipient propre, non nécessairement stérile

6 ECBU Recueil 4 heures après la précédente miction Toilette périnéale soigneuse des organes génitaux externes Recueil du 2 ème jet Ne pas les conserver à température ambiante plus de 2h Peuvent être stockées à + 4°C pendant 24h Ac borique et récipient stérile permettent le stockage de 48 h à température ambiante

7 Interprétation de lECBU - Seuil de leucocyturie retenu : 10 4 /mL (ou 10/mm 3 ) - Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de lespèce bactérienne : > 10 3 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus spp, Klebsiella spp et pour S. saprophyticus >10 5 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) > 10 4 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à tableau clinique évident

8 Interprétation de lECBU Leucocytes/ml10 4 <10 4 Bactériurie (UFC/ml) Nombre despèces1 ou 2112 Niveau de pathogénicité suivant les espèces 1 ou 2 ou 31 ou 2111 ou 2 ou 3 Infection probableouiNon sauf si ID Dans les autres cas refaire ECBU Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (10 3 UFC/ml) : E coli, Proteus, Klebsiella S saprophyticus Niveau 2 : bact é ries souvent impliqu é es (notamment dans les IUN) : ent é robact é ries autres que E coli S aureus Ent é rocoques Corynebacterium urealyticum P aeruginosa Niveau 3 : bactéries dont limplication est peu probable : Staphyloocques à coagulase négative ( S saprophyticus) S agalactiae Aerococcus urinae Pseudomonaceae P aeruginosa Acinetobacter spp Stenotophomonas maltophilia Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes Corynebacterium urealyticum

9 Imagerie LASP réalisé en association à léchographie à la recherche dun calcul radio opaque dans les PNA na plus dindication sauf cas particuliers (car faible rendement associé à une irradiation non négligeable). L'urographie intra veineuse n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes. LIRM devrait représenter lexamen de première intention dans les prostatites dont lévolution est défavorable (mais problèmes daccès).

10 Choix antibiotiques : principes généraux Critères de choix des schémas anti-infectieux : Bénéfices :- éradication clinique - éradication bactériologique Risques :- toxicité - pression de sélection individuelle - pression de sélection collective

11 Résistance d E.coli aux antibiotiques : données 2007 amoxicillineR : % amoxicilline-clav R : % C3GR : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime) pivmecillinam R : 25 % cotrimoxazole R : 20 % quinolones : nal R : 14 % F-quinolones :R : 10 % mais 5 % chez femmes ans fosfomycine-trométamol R : 3 % nitrofurantoïne R : < 5 % aminosidesR : 3 %

12 Prise en charge des cystites simples Aucun examen complémentaire Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95% ECBU non systématique La cystite chez lhomme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée

13 Ne sont plus recommandés Quinolones de première génération Aminopénicilline Amoxicilline-ac clavulanique C1G, C2G Pivmécillinam Cotrimoxazole

14 Traitement des cystites simples BU 1 ère intention 2 ème intention fosfomycine-trométamol DU FQ 1j ou FQ 3j ou furanes 5j cipro 1j-3j oflo 1j-3j loméflo 3j norflo 3j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

15 Surveillance Pas dECBU ni de BU systématique post traitement Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU

16 Prise en charge des cystites récidivantes 4 sur 12 mois BU recommandée Bilan étiologique ECBU systématique Traitement de la récidive identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule)

17 Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique Analyse et prise en charge des facteurs de risque Cystites très fréquentes, invalidantes : Possibilité dune prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP) -patientes informées deffets adverses graves mais rares Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes : Pas de traitement prophylactique. Traitement de lépisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale Cystite récidivante

18 Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique Canneberge : Vaccinium macrocarpon Infection urinaire récidivante suivant un rapport sexuel arrêt de lutilisation des diaphragmes arrêt de lutilisation des spermicides miction post coïtale Autres mesures diurése abondante miction non retenues régularisation du transit

19 Cystites compliquées Femme > 65 ans sans autre facteur de risque = idem cystite simple Homme = idem prostatite Autre situation Traitement non urgent = demblée adapté Traitement de 1 ère intention : - nitrofurantoïne 5 jours Traitement de 2 ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de lantibiogramme Réévaluation selon lECBU Traitement non urgent = demblée adapté Traitement urgent = dabord probabiliste

20 Pyélonéphrites aiguës

21 Pyélonéphrite aigüe simple BU et ECBU en urgence Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures

22 PNA simple : Hospitalisation signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ; forme hyperalgique ; doute diagnostique ; doute sur une pyélonéphrite compliquée ; bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ; conditions socio-économiques médiocres ; doute sur lobservance du traitement.

23 Antibiothérapie dune PNA simple Traitement probabiliste : FQ (cipro, oflo ou lévoflo) demblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois) ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, si sepsis sévère : ajout dun aminoside pendant 1-3 jours si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. Relais par voie orale (après résultats de lantibiogramme) : amoxicilline, ou amoxicilline-acide clavulanique, ou céfixime, ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : jours, sauf FQ (7 jours)

24 Suivi des PNA simples Uniquement clinique Pas dECBU de contrôle sous et après traitement Si évolution défavorable ECBU TDM

25 Pyélonéphrites aiguës compliquées Examens à faire en urgence BU ECBU Hémogramme PCR Créatinine sanguine Hémocultures TDM avec injection

26 Traitement des PNA compliquées Hospitalisation fréquente mais non nécessaire Prise en charge des comorbidités Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible) C3G injectables Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves) Aztréonam si allergie

27 Relais par voie orale sur antibiogramme Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Cotrimoxazole Céfixime Fluoroquinolones Durée du traitement antibiotique : jours voire 21 jours Prise en charge urologique si besoin (obstacle..) Traitement des PNA compliquées

28 PNA compliquées : suivi ECBU : Indispensable heures de traitement 4-6 semaines après larrêt du traitement

29 Prostatite Diagnostic : Pas de massage prostatique PSA nest pas un critère diagnostic ECBU (seuil de bactériurie : 10 4 UFC/ml) Hémocultures Echographie par voie sus pubienne (pas déchographie par voie rectale en phase aiguë)

30 Traitement de la prostatite Le plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modérées Antibiothérapie en urgence Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine PO C3G injectables Cotrimoxazole non recommandé en probabiliste Durée mal codifiée : au moins 3 semaines

31 Suivi des prostatites ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitement PSA au moins 3 mois après lépisode 50 ans Échographie par voie transrectale à distance

32 Infection urinaire de la femme enceinte

33 Patiente à haut risque dIU gravidique Femme ayant : une uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle (uropathies malformatives, troubles mictionnels, troubles du comportement mictionnel (mictions insuffisantes…) un diabéte des antécédents de cystite aiguë récidivante une infection vaginale

34 Bactériurie asymptomatique Dépistage systématique chez toute femme enceinte à la fin du premier trimestre BU au minimum, ECBU = examen de référence, à faire chez les femmes à haut risque de façon mensuelle Bactériurie asymptomatique : BU et ECBU positifs avec une bactériurie >10 5 UFC/ml.

35 Traitement des bactériuries asymptomatiques Systématique chez toute femme enceinte Guidé par les résultats de lECBU amoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, toute la durée de la grossesse pivmecillinam, toute la durée de la grossesse nitrofuranes, toute la durée de la grossesse cotrimoxazole, à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Durée : au moins 5 jours ; (7jours pour les nitrofuranes) Non recommandés : traitement court et traitement monodose ECBU : 8 à 10 jours suivant larrêt du traitement + BU mensuelle

36 Cystite aiguë gravidique ECBU avec antibiogramme Traitement probabiliste en cas de forme symptomatique ou selon terrain Céfixime (vérifier lactivité dès réception de lantibiogramme) Nitrofuranes pendant 7 jours Traitement différé et sur données de lantibiogramme :! Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Pivmécillinam Nitrofuranes pendant 7 jours Cotrimoxazole à partir du 2 ème trimestre de grossesse Durée du traitement : au moins 5 jours

37 PNA gravidique ECBU Echographie rénale Hospitalisation initiale recommandée Critères de la prise en charge en ambulatoire après heures dhospitalisation : grossesse inférieure à 24 semaines, absence de comorbidité associée, hyperthermie modérée (inférieure à 38°5), tolérance dun traitement par voie orale (absence de nausée, vomissement), absence de signes de gravité, examen obstétrical normal, conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire.

38 Traitement de la PNA gravidique Traitement probabiliste C3G injectables ; Aztréonam si allergie ou FQ sur avis dexpert Relais per os après 48 heures apyrexie Amoxicilline Amoxicilline acide clavulanique Céfixime Cotrimoxazole (à partir du deuxième trimestre de grossesse)

39 Durée du traitement de la PNA gravidique 3 semaines (au moins 14j) ECBU : à 48 heures et dans les 8-10 jours suivant larrêt puis surveillance mensuelle

40 Infections urinaires de lenfant et du nourrisson

41 Diagnostic des infections urinaires Dépistage = BU au-delà de 3 mois Diagnostic = ECBU (penser à PN devant toute fièvre sans foyer patent) Recueil per-mictionnel +++ Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne Seuil de bactériurie : 10 5 UFC/ml pour recueil per-mictionnel, 10 5 UFC/ml pour autre recueil

42 Traitement des cystites aiguës (petite fille > 3 ans) Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prises Ou Céfixime (> 3 ans) : 8 mg/kg/j en 2 prises notamment en cas de résistance ou dintolérance ou de CI au cotrimoxazole Durée : 3-5 jours ECBU de contrôle inutile

43 Traitement dattaque des PNA Hospitalisation initiale conseillée Infections sévères Enfant < 3 mois Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/kg/j en une injection Ou cefotaxime IV : 100 mg/kg/j en 3-4 injections Aminosides : gentamicine 3 mg/kg/j En association aux C3G (infections sévères) En monothérapie si allergie aux C3G En association à amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections) si entérocoques Durée du traitement injectable : 2-4 jours

44 Traitement de relais des PNA Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prises Ou Céfixime (> 6 mois) : 8 mg/kg/j en 2 prises Selon les données de lantibiogramme Si résistance aux 2 AB, ciprofloxacine peut être utilisée chez enfant prépubère Durée totale de traitement : 10 à 14 jours ECBU de contrôle inutile

45 AB prophylaxie des IU récidivantes Pas de consensus Cotrimoxazole (>1mois) : sulfaméthoxazole : 5-10 mg/kg/j + triméthoprime 1-2 mg/kg/j Ou nitrofurantoïnes (>6ans) 1-2 mg/kg/j Plusieurs mois en continu +traitement des facteurs de récidive : hygiène périnéale, répletion rectale, reflux…


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