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LOUATI Héla, DOUIRA Wièm, BEN HASSINE Lilia, LAHMAR Lilia, BELLAGHA Ibtissem Service de Radiopédiatrie Hôpital dEnfants de Tunis STRATÉGIE DEXPLORATION.

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2 LOUATI Héla, DOUIRA Wièm, BEN HASSINE Lilia, LAHMAR Lilia, BELLAGHA Ibtissem Service de Radiopédiatrie Hôpital dEnfants de Tunis STRATÉGIE DEXPLORATION DE LINFECTION URINAIRE CHEZ LENFANT EN 2011 QUEL BILAN ??? STR 2011

3 Linfection urinaire (IU) est une des pathologies les plus fréquentes chez lenfant Le but de son exploration est la détection de situations favorisants sa survenue afin de limiter les complications Le RVU est luropathie la plus fréquente La prévalence du RVU en cas dIU est de 7% à 85% (American Academy of Pediatrics) INTRODUCTION

4 Pas de consensus clair devant une IU Faut-il explorer dès le 1 er épisode dIU ? Faut-il réaliser demblée une échographie + UCR ? INTRODUCTION

5 1/ MALFORMATIONS URINAIRES OBSTRUCTIVES Le plus souvent dépistées par léchographie anténatale: anomalie de la jonction pyélourétérale, mégauretère, valves de lurètre postérieur - NON OBSTRUCTIVES: REFLUX +++ 2/ AUTRES ETIOLOGIES : Anomalies fonctionnelles de la miction, vessies neurologiques, lithiases ETIOLOGIES

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8 DOUBLE RISQUE: – Immédiat: gravité potentielle (septicémie, choc septique) – Retardé: risque de récidive, séquelles rénales DOU LA NECESSITE DE RECHERCHER UNE ETIOLOGIE MALFORMATIVE DEVANT UNE INFECTION URINAIRE RISQUES

9 A la phase aigue: Localisation de lIU Détection des lésions au niveau du parenchyme rénal Malformation expliquant lIU A distance: Facteurs de récidive (uropathies, troubles fonctionnels) Cicatrices rénales BUTS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

10 ECHOGRAPHIE RÉNALE ET VÉSICALE: - Examen à réaliser de 1 ère intention - MALFORMATION non vue à léchographie anténatale - CAUSE de linfection: Lithiase - COMPLICATIONS de linfection: Abcès rénal DOPPLER EN CAS DE PNA: zones hypovascularisées (intérêt pronostique) Médiocre pour le Dg des cicatrices rénales (Ped Nephrol 2003) EXAMENS INCONTOURNABLES

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14 ÉCHOGRAPHIE VÉSICALE: Épaisseur de la paroi vésicale Vessie pleine Épaissie dans les dysfonctionnements vésicaux Résidu post mictionnel ++++ Chez les garçons avec urétérohydronéphrose bilatérale toujours rechercher une dilatation de lurètre postérieur (VUP) EXAMENS INCONTOURNABLES

15 99mTC-DMSA: acide dimercaptosuccinique marqué au technétium 99 Traceur spécifique statique du tubule relevant une excellente cartographie morphologique du cortex fonctionnel. Permet dapprécier la répartition de la fonction corticale du rein Permet daffirmer le diagnostic de pyélonéphrite dans les cas douteux (ECBU - / ATB) à la phase aigue EXAMENS INCONTOURNABLES SCINTIGRAPHIE DMSA

16 Examen de référence des séquelles rénales définitives. Dans ce cas, elle doit être réalisée au moins six mois après lépisode aigu car les anomalies scintigraphiques sont alors irréversibles. Les lésions initialement visualisées par la scintigraphie à la phase aiguë des PNA (10 premiers jours) sont réversibles dans 50 à 80% des cas sous traitement antibiotique. Si DMSA négative en phase aiguë pas de cicatrice à 6 mois. J Nucl Med 2002 ; 43 : SCINTIGRAPHIE DMSA

17 Cest le Gold-standard pour la détection des atteintes parenchymateuses Dans les quelques jours ou semaines après le début de lIU Dans les 6 mois Limportance de latteinte parenchymateuse a une valeur PC Si normale: la probabilité de cicatrices à long terme est quasi nulle Ne réserver les examens complémentaires et le suivi quaux enfants ayant une scintigraphie pathologique SCINTIGRAPHIE DMSA

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19 Lésion de pyélonéphrite aiguë progressant vers une cicatrice chez un enfant de 5 ans. Vue postérieure (A) et oblique postérieure (B) du rein gauche: hypocaptation du pôle supérieur avec contours corticaux préservés typiques d'une PNA. + 1 an: (C et D) perte de volume de même localisation: cicatrice. SCINTIGRAPHIE DMSA

20 99mTc-MAG3: mercapto acétyl triglycine traceur dynamique, tubulaire Rapidement excrété dans les urines ou approximativement 90% de la radioactivité est retrouvée 3h après injection donne des renseignements dordre fonctionnel et morphologique SCINTIGRAPHIE MAG 3

21 Recherche Un RVU Une anomalie vésicale Une anomalie urétrale MAIS ce nest pas un examen anodin CYSTOGRAPHIE RADIOLOGIQUE (UCR) EXAMENS INCONTOURNABLES Examen douloureux, risqué et IRRADIANT

22 I II III IV V VUP UCR

23 Moins irradiante que la cystographie conventionnelle Suspicion de RVU intermittents non détectés à la cystographie radiologique Surveillance du RVU CYSTOGRAPHIE ISOTOPIQUE

24 - SCANNER - URO IRM - ENDOSCOPIE URINAIRE Ne sont jamais demandés chez lenfant de première intention AUTRES EXAMENS

25 A la phase aigue de PN: Alternative au DMSA Montre les images parenchymateuses Intéressant dans les PNA à ECBU – Plus facilement accessible que la DMSA mais……plus irradiante URO-SCANNER

26 Sa principale indication est la mesure de la fonction rénale différentielle, principalement au cours des uropathies obstructives. La faible diffusion de cette technique: La durée de lexamen Le post traitement relativement complexe et non standardisé Pourtant plusieurs logiciels dédiés au post-traitement de lURO-IRM fonctionnelle sont disponibles gratuitement URO-IRM

27 LUIV est de moins en moins pratiquée – Morphologie: ECHO – Fonction: scintigraphies (DMSA, MAG 3) A peu dintérêt dans les pathologies courantes Est remplacée par lUroIRM Et lUIV ?

28 Marqueur de sévérité des infections bactériennes Permet de sélectionner les enfants susceptibles d'avoir une cystographie négative au cours de la première infection urinaire. Taux inf à 0,5 ng/ml permet de prédire une absence de RVU radiologiquement visible (se de plus de 75%) Permet déviter 40 à 50% des UCR inutiles DOSAGE DE LA PROCALCITONINE

29 ATTITUDE PRATIQUE

30 INFECTION URINAIRE SANS FIÈVRE

31 Examen clinique + calendrier mictionnel Débimétrie et mesure du résidu Échographie rénale et vésicale Résister à la tentation: Du bilan urologique extensif (même si 19% de ces enfants ont un RVU) Cystites à répétition

32 Pas dindication: Cystographie Endoscopie vésicale Scintigraphie DMSA si échographie normale CYSTITES À RÉPÉTITION

33 INFECTION URINAIRE FÉBRILE (PNA)

34 Lapproche traditionnelle: Échographie rénale et vésicale Cystographie précoce Scintigraphie DMSA - systématique ? - si uropathie (RVU….) ? - si récidive de PNA après 1 er bilan négatif (20%) ? ATTITUDE PRATIQUE

35 ……. Vers une modification des pratiques ? - Trop de RVU ? Trop de cystographie ? - DMSA phase aigue +++ Faut-il ne faire de cystographie que… - aux enfants: une écho ou une scinti précoce pathologique ? - aux enfants: une scintigraphie à 4 ou 6 mois avec cicatrices ? ATTITUDE PRATIQUE

36 PNA souvent: écho normale, pas de RVU dans 2/3 des cas La moitié des lésions apparues en aigu régressent Cicatrices sans infection urinaire ou RVU La grande majorité des RVU de bas grade guérissent spontanément DISCUSSION

37 La taille des cicatrices augmente avec le grade du reflux. Le grade du reflux est corrélé avec la taille des cicatrices La taille des cicatrices dans le groupe sans reflux est non négligeable DISCUSSION

38 1/3 des patients avec IU et RVU: une scinti DMSA + 1/6 des patients avec IU sans RVU: une scinti DMSA + 80 à 90% des RVU de haut grade: une scinti DMSA + DISCUSSION

39 Le but final du traitement étant de prévenir la réduction néphronique et non de faire disparaître un reflux vésico-urétéral durine stérile à basse pression AU TOTAL Il est important de préciser que les stratégies diagnostiques de lIU sont loin dêtre consensuelle. Les approches sont différentes dun pays à lautre, dun service à lautre voire parfois au sein dune seule et même équipe.

40 A la phase aiguë: Echographie +++ pour les urgences (rétention durine purulente, lithiase et abcès). Si PNA à lécho, le DMSA est probablement peu utile en phase aiguë et peut être réservé à la recherche de cicatrices à 6 mois. En revanche, il semblerait légitime de proposer un DMSA à tout enfant de plus de 3 ans (notamment de sexe féminin) suspect cliniquement et biologiquement de PNA et présentant une échographie normale. Lexcellence de la valeur prédictive négative de cet examen doit remettre en cause le diagnostic et éventuellement surseoir à la réalisation dune cystographie. EN PRATIQUE

41 Il ny a pas systématiquement de lien IU-RVU IU: penser dysfonction vésicale IU: chercher les situations à risque de récidive IU: chercher les situations à risque de cicatrices rénales: IU fébriles Procalcitonine ++ DMSA précoces pathologiques ++++ Quest-ce-quelle a dit ???

42 PNA: nouveau-né / NRS DE MOINS DE 3 ANS Infection urinaire fébrile Echographie Traitement de linfection UCR à distance Vu la prévalence élevé du RVU dans cette tranche dâge

43 Infection urinaire fébrile chez enfant de plus de 3 ans Echographie Normale ou Pyélon <10mm Imagerie Pyélon >10 <15 Traitement de linfection Pyélon >15 ou autre anomalie Contrôle écho Stationnaire DMSA Normale Contrôle écho Pathologique CGR

44 Prudence Traitement Echographie Si DMSA + à 4-6 mois Cysto Sinon stop Rôle de luro-IRM et de lIRM fonctionnelle rénale CONCLUSION

45 MERCI POUR VOTRE ATTENTION


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