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Sémiologie DCEM1 Protéinurie/ Hématurie Professeur Eric DAUGAS.

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1 Sémiologie DCEM1 Protéinurie/ Hématurie Professeur Eric DAUGAS

2 INTRODUCTION

3 Sémiologie rénale Combinatoire de peu de signes cliniques et biologiques sanguins et urinaires –HTA –Oedèmes –Élévation de la créatinine (insuffisance rénale) –Protéinurie –Hématurie Permet un diagnostic syndromique

4 Diagnostic syndromique Syndrome de néphropathie glomérulaire Syndrome de néphropathie tubulaire Syndrome de néphropathie interstitielle Syndrome de néphropathie vasculaire Insuffisance rénale aiguë Insuffisnce rénale chronique

5 Protéinurie

6 Rappel de physiologie

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9 Dépistage et analyse des protéinuries

10 Mesure de la protéinurie Référence: g/ 24 heures Urines de 24 h non indispensables, car on peut utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur créatininurie (mmol/l). Le rapport normal est inférieur à 15 mg/mmol.

11 Protéinurie physiologique Inférieure à 150 mg par 24 heures Protéinurie physiologique composée –60 % de protéines plasmatiques – 40 % de protéines venant des tubules et de lurothelium;

12 Détection de la protéinurie Bandelette urinaire : technique semi quantitative - négative ou traces < 0,3 g/l - ++ environ 1 g/l - ne détecte que lalbumine Dosage pondéral en g/24 heures Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport protéinurie/créatininurie Protéinurie si 0.3 g/j ou 0.3 g/g ou 30 mg/mmol de créatininurie

13 1 ère étape : analyse quantitative Si > 2g/24 heures ou > 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie Protéinurie glomérulaire le plus souvent Si < 2g/24 heures ou < 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie Tout est possible

14 2 ème étape : analyse qualitative Electrophorèse des protéines urinaires : fiabilité imparfaite Albumine majoritaire: Néphropathies glomérulaires (protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM) Globulines de faible poids moléculaire: Néphropathies tubulaires Protéinurie « de surcharge » ou « prérénales » –Chaînes légères dimmunoglobulines (anciennement BJ) –Myoglobinurie –Hémoglobinurie

15 2 ème étape : analyse qualitative Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) : plus fiable Détection et quantification de protéines spécifiques Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de faible débit: 30 à 300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie –Néphropathie diabétique débutante –Facteur de risque cardio-vasculaire –Réversible avec bloqueurs du SRA

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18 Situations cliniques avec protéinurie

19 Signes cliniques Le plus souvent asymptomatique +++ Urines mousseuses en cas dalbuminurie Oedèmes si syndrome néphrotique ou néphritique

20 Situations cliniques Protéinuries intermittentes ou transitoires: - protéinurie orthostatique (< 20 ans) - autres : fièvre, insuffisance cardiaque droite, infections de lappareil urinaire Protéinuries permanentes: arbre décisionnel selon labondance de la protéinurie et sa composition

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22 Les combinatoires sont fréquentes

23 Le syndrome néphrotique Définition biologique : - protéinurie 3 g/j - et hypoalbuminémie < 30 g/l Syndrome néphrotique pur si il ny a ni hématurie microscopique, ni HTA, ni IR organique (IRA fonctionnelle possible) Syndrome néphrotique impur si au moins lun des trois.

24 Syndrome néphrotique La protéinurie contient essentiellement de lalbumine ou des protéines de PM> albumine. = néphropathie glomérulaire

25 Syndrome néphrotique Tableau clinique Il est dominé par les oedèmes B, M, I, prenant le godet Prédominants dans les territoires déclives Avec parfois épanchement des séreuses Avec constamment une prise de poids à chiffrer Mécanismes: diminution de la pression oncotique et fuite deau et de sodium vers le secteur interstitiel. Stimulation du SRAAMécanismes: diminution de la pression oncotique et fuite deau et de sodium vers le secteur interstitiel. Stimulation du SRAA

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28 Protéinurie au cours des maladies rénales chroniques Quelle que soit la maladie rénale chronique Marqueur pronostique ++++ péjoratif si –Protéinurie glomérulaire –Importante –Péjoratif si glomérulaire non sélective Néphroprotection si < 0.5 g/j ou < 50 mg/mmol

29 HEMATURIE

30 Circonstances de découverte Recherche systématique (bandelette urinaire) Découverte fortuite (ECBU) Exploration dune maladie à risque de maladie rénale Hématurie macroscopique Signe associé (HTA, douleur, protéinurie, insuffisance rénale…)

31 Définition/ diagnostic positif ECBU > 10 4 hématies/mL ou >10 mm 3

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33 Diagnostic différentiel Coloration des urines sans hématies –Pigmenturies: hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrie –Certains médicaments: Rifampicine, métronidazole –Betterave Hématies sans hématurie –Hémorragie génitale (gynécologique, période menstruelle)

34 Sémiologie Macroscopiques ou microscopique Permanentes ou intermittentes Avec ou sans caillot Initiale, terminale, ou totale

35 Sémiologie des hématuries: morphologie Avec ou sans cylindres hématiques Avec ou sans déformations (acanthocytes)

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38 2 grandes catégories de causes dhématurie Urologiques –Lithiase –Tumeurs du rein –Tumeurs urothéliales –Infections de lappareil urinaires Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses): lhématurie est un signe de gravité des néphropathies –Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES –Néphrites interstitielles aiguës –Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale

39 Eléments du diagnostic étiologique Antécédents personnels et familiaux Caractéristiques sémiologiques Examen clinique Examen complémentaires

40 Examens complémentaires Examens morphologiques (radiologiques) pour rechercher une cause urologique Radiographie de labdomen sans préparation Echographie de lappareil urinaire Scanner, UIV, IRM, artériographie Cystoscopie Examens pour rechercher une néphropathie: protéinurie, évaluation fonction rénale Examen pour rechercher une infection urinaire: ECBU Cytologie urinaire

41 UrologiqueNéphrologique Macroscopique Microscopique Caillot Sans caillot Initiale Origine sous-vésicale Terminale Origine vésicale Totale Hématies non déformées le plus souvent Hématies déformées en acanthocytes ou agglomérées en cylindres Signes daccompagnement urologiques inconstants : colique néphrétique… Signes daccompagnement néphrologiques inconstants : HTA, protéinurie.. Anomalie(s) morphologique(s) de lappareil urinaire = étiologie Pas danomalie morphologique de lappareil urinaire

42 Merci


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