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What is man when you come to think upon him but a minutely set, ingenious machine for turning with infinite artfulness, the red wine of Shiraz into urine.

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1 What is man when you come to think upon him but a minutely set, ingenious machine for turning with infinite artfulness, the red wine of Shiraz into urine. -Isak Dinesen, from "Seven Gothic Tales" Hématurie: est-ce grave docteur ?

2 2 - 5%: Incidence dans la population 6 %: Incidence dans la pratique en cabinet 10 – 20%: Incidence c/o hommes > 70 ans 30% des patients avec BPH 30% restent sans étiologie malgré un bilan extensif… Hématurie microscopique: Quelques chiffres…

3 Démarche diagnostique 1.Bandelette urinaire: Erythrocytes ? 2. Sédiment urinaire: »Confirmation ? »Leucocytes ? Nitrites ? »Cylindres ? Maladie glomérulaire ? »Cristaux ? pH ? Lithiases ? 3. Morphologie érythrocytaire

4 Démarche diagnostique 1.Bandelette urinaire Recueil de lurine au milieu du jet afin déviter les faux positifs (activité physique, activité sexuelle) Détection par mise en évidence de lactivité péroxydase de lhème Sensibilité: 91%Spécificité: 70%

5 2. Sédiment urinaire Confirmation diagnostique au moins à 2 reprises par analyse microscopique du culot urinaire obtenu après centrifugation Normes: 0 – 5 GR / champ Démarche diagnostique

6 Comparaison du stick urinaire et du sédiment (analyse microscopique) dans la détection de lhématurie Microscopic urinalysis DipstickPositive ((>/=)2 RBC/HPF) Negative (<2 RBC/HPF) Total Positive (>/=)trace Negative Total Adapté de Messing et al.,

7 2. Sédiment urinaire Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique Protéinurie ? Maladie glomérulaire ? Glycosurie ? Diabète ? Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants… Démarche diagnostique

8 3. Morphologie érythrocytaire Origine glomérulaire ou Non glomérulaire Démarche diagnostique

9 Hémorragie glomérulaire: Indices Erythrocytes dysmorphiques Normes > 10 / HPF Albuminurie Diagnostic différentiel

10 Hémorragie non glomérulaire: Indices Erythrocytes eumorphes Chez les femmes, toujours exclure une contamination menstruelle de lurine (cathétérisme vésical direct) Diagnostic différentiel

11 Faut-il le rappeler ? On ne traite pas un sédiment urinaire… Cave aux facteurs de risque: 1. > 50 ans 2.Tabagisme 3.Dysurie ou brulûres persistantes 4.Antécédents personnels ou familiaux

12 Anamnèse & examen clinique (TR !) Sédiment urinaire Traiter une éventuelle infection urinaire Echographie abdominale (Lithiase ? Tumeur ?) Si bilan normal ou suspicion glomérulopathie: morphologie érythrocytaire Bilan minimum

13 Cystoscopie et cytologie urinaire > 50 ans Tabagisme Dysurie persistante Léchographie peut manquer les petites tumeurs (< 5mm) ou les lésions planes (dysplasies, CIS)

14 Les Hématuries: tumeurs Hématurie macroscopique indolore souvent en milieu de miction ou terminale Sédiment pas toujours interprétable Traiter une éventuelle infection urinaire concomitante US abdominal: Tu papillaire Cystoscopie: « Gold standard »: Tumeur plane, CIS, cytologie TUR, UIV, bilan VESSIE

15 Les Hématuries: tumeurs HAUT APPAREIL URINAIRE Hématurie macroscopique indolore terminale Parfois dysurie et infections à répétition Bilan: US abdominal (cancer du parenchyme rénal), UIV, UPR + URS, Cytologie et Cysto pour tumeur urothéliale Marqueurs tumoraux: ne remplacent pas la cysto ! Néphrectomie ou néphrourétérectomie

16 Nouveaux marqueurs tumoraux ? Coûteux Mauvaise sensibilité et spécificité Ne remplacent pas lœil… Valeur diagnostique limitée à 80%: 2 tumeurs sur 10 non dépistées Grading et staging dune tumeur vésicale impossibles

17 Pas de première intention Afin de compléter le bilan dextension en cas de tumeur Chez patients avec facteurs de risque si reste du bilan normal En cas de douleur lombaire ou pelvienne associée à lhématurie En cas de suspicion de lithiase radio-transparente (ac. Urique) Toujours penser coût / bénéfice UIV ? CT ? Uro-IRM ?

18 Plusieures manifestations de la même maladie

19 Plusieures manifestations de la même maladie: TCC de l urothélium

20 Investigations spécialisées… Urétéro-pyélographie rétrograde Prélèvement cytologie urétérale sélective Urétéro-rénoscopie Biopsie + Mapping vésical

21 Hématurie macroscopique initiale indolore Symptômes mictionnels obstructifs ou/et irritatifs toujours associés Dans 30% des cas, hématurie microscopique asymptomatique ! TR, PSA (> 50ans), sédiment, urée, créat. évt US abdominal Pour lurologue: Débitmétrie, mesure du résidu postmictionnel, TRUS, cystoscopie Les Hématuries: HBP

22 Apport de lultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostate HBP: zone de transition Calcifications: prostatite

23 Le plus souvent hématurie microscopique accompagnée dune leucocyturie (TBC ?) Symptômes douloureux associés: dysurie, pollakiurie, douleurs suspubiennes et brûlures Si aigüe, état fébrile et prodromes Examen clinique, épreuve des « 3 verres » avec massage (sauf si aigüe) Traitement antibiotique (quinolones 4/52) et contrôle mictionnel ultérieur Hématuries: infections Prostatite

24 Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités… Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ? Hématuries: infections Cystite chez la femme

25

26 Hématurie persistante et bilan négatif: que faire ? Ne jamais affoler le patient ! Répéter les investigations de base (sédiment, US, evt. Cysto+cytologie) tous les 6 mois pendant 3 ans… Le risque dapparition dune tumeur est de 10% dans les 3 ans qui suivent la découverte dune hématurie microscopique


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