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Insuffisance rénale aigue Définition : baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire Diagnostic : –Augmentation rapide de créatininémie (

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1 Insuffisance rénale aigue Définition : baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire Diagnostic : –Augmentation rapide de créatininémie ( # Cockroft non valide ) –Ou : oligo-anurie < 500 ml /24 H ou 20 ml/h ( D # rétention vésicale ) Potentiellement réversible après traitement

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5 Principaux types dIRA IRA fonctionnelle ( ou pré-rénale ) IRA parenchymateuse ( ou intra-rénale ) –Nécrose tubulaire aigue –Néphropathie interstitielle aigue –Néphropathie glomérulaire aigue –Néphropathie vasculaire aigue IRA obstructive ( ou post-rénale )

6 IRA obstructives Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique ; anurie Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à léchographie

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8 IRA obstructives Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à léchographie Causes : lithiases, tumeurs, compressions Traitement : drainage ( néphrostomie percutanée, sondage vésical, double J )

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13 IRA obstructives Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à léchographie Causes : lithiases, tumeurs, compressions Traitement : drainage ( néphrostomie percutanée, sondage vésical, double J ) Puis levée de lobstacle

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15 IRA fonctionnelles Mécanisme = hypoperfusion rénale Causes –Hypovolémies ( « Choc ») –Déshydratations extracellulaires Evolution –Réversibilité immédiate si correction de la cause –Sinon, évolution vers ischémie, puis nécrose tubulaire

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19 IRA parenchymateuse Nécrose tubulaire aigue Néphropathie interstitielle aigue Néphropathie glomérulaire aigue Néphropathie vasculaire aigue

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21 IRA parenchymateuse Nécrose tubulaire aigue –80 % des IRA parenchymateuses –Les cellules tubulaires sont les plus sensibles aux agressions ( anoxie ou toxique ) mais sont capables de régénération de voisinage ( épithélium ) –Causes : Nécrose ischémique : Rein « de choc » Nécrose toxique : –Toxique endogène ( hémolyse, rhabdomyolyse ) –Toxique exogène ( métaux lourds, herbicides, solvants…) –Médicaments ( aminosides, iode, platine…) –Evolution : régénération de lépithélium tubulaire après 5 à 30 jours

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32 IRA parenchymateuse glomérulaire : Les GN rapidement progressives Formes variées: –Adulte, sujet agé –Hématurie, protéinurie, insuffisance rénale r.p. +/- HTA, oedèmes –Association à dautres atteintes : poumons, peau, nerfs, ORL…. –Prolifération extra-capillaire avec ou sans dépots –Auto-anticorps spécifiques: anti-MBG, ANCA,… –Urgence diagnostique ( PBR ) et thérapeutique

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35 IRA parenchymateuse glomérulaire : Les GN rapidement progressives 3 cadres principaux –Maladie à anti-GBM : hémorragie alvéolaire + GN extracapillaire + IgG linéaire en IF ; –Vascularite à ANCA : s.extra-rénaux + GN extracapillaire + abesnce de dépots en IF –GN à complesxes immuns : Infectieuse ou maladie systémique + GN extracapillaire + dépots Ig/Ct en IF

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38 IRA parenchymateuse interstitielles Néphropathies interstitielles aigues –Infectieuses ascendantes :pyélonéphrite aigue hématogènes: néphrite bactérienne diffuse Leptospirose, hantaavirus –Immuno-allergiques Médicaments –Méthicilline, Rifampicine, AINS, Préviscan…

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41 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lI.R.A. 2ème étape = 3ème étape = 4ème étape = 5ème étape = 6ème étape =

42 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lI.R.A. - créatininémie rapidement croissante - anurie ou oligo-anurie < 20 ml/h

43 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lI.R.A. 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate 3ème étape = 4ème étape = 5ème étape = 6ème étape =

44 CAT devant une I.R.A. 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate - menaces = oedème pulmonaire, acidose, hyperkaliémie ? - clinique = pouls, R.R., T.A. - para-clinique = E.C.G., Radio Thoracique - biologique = gazométrie, kaliémie

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47 I.R.A. Traitement dune menace vitale. Hyperkaliémie = Calcium I.V. Bicarbonate I.V. Glucose + Insuline I.V. Bêta-Stimulants I.V. Diurétiques Résines échangeuses de K Hémodialyse

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51 I.R.A. Traitement dune menace vitale. Hyperkaliémie = Calcium I.V. Bicarbonate I.V. Glucose + Insuline I.V. Bêta-Stimulants I.V. Diurétiques Résines échangeuses de K Hémodialyse. Acidose = Bicarbonate I.V. Hémodialyse. Oedème pulmonaire = Diurétiques Vaso-Dilatateurs Hémodialyse+++

52 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lI.R.A. 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate 3ème étape = Confirmer le caractère aigu 4ème étape = 5ème étape = 6ème étape =

53 CAT devant une I.R.A. 3ème étape = cette insuffisance rénale est-elle aiguë ? - créatininémie antérieure antécédent de néphropathie ou de cause de néphropathie - biologie : anémie ; hypocalcémie ; hyperphosphorémie - échographie : atrophie rénale bilatérale

54 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lI.R.A. 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate 3ème étape = Confirmer le caractère aigu 4ème étape = Cette I.R.A. est-elle obstructive ? 5ème étape = 6ème étape =

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56 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lI.R.A. 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate 3ème étape = Confirmer le caractère aigu 4ème étape = Cette I.R.A. est-elle obstructive ? 5ème étape = Cette I.R.A. est-elle fonctionnelle ou organique ? 6ème étape =

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58 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lIRA 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate 3ème étape = Confirmer le caractère aigu 4ème étape = Cette IRA est-elle obstructive ? 5ème étape = Cette IRA est-elle fonctionnelle ou organique ? 6ème étape = Cette IRA est-elle une nécrose tubulaire ou non?

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60 CAT devant une I.R.A. 1ère étape = Affirmer lIRA 2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate 3ème étape = Confirmer le caractère aigu 4ème étape = Cette IRA est-elle obstructive ? 5ème étape = Cette IRA est-elle fonctionnelle ou organique ? 6ème étape = Cette IRA est-elle une nécrose tubulaire ou non ? 7éme étape = Quelle est la cause de cette IRA ? biopsie rénale si incertitude

61 IRA Conclusions Importance du diagnostic précoce –Éviter le passage dune IRA fonctionnelle à la nécrose tubulaire –Permettre darreter lexposition au toxique –Reconnaître précocément une atteinte glomérulaire ( PBR ) Traitement conservateur, prévention des complications et hémodialyse Potentiel de réversibilité Cas particulier des Glomérulonéphrites r.p.


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