La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

CAT devant une oligo-anurie. Cas clinique Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "CAT devant une oligo-anurie. Cas clinique Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses."— Transcription de la présentation:

1 CAT devant une oligo-anurie

2 Cas clinique Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses mictions étant réduites à quelques gouttes depuis 24 heures.

3 Cas clinique Quels sont les troubles urinaires possibles chez ce patient?

4 Cas clinique Peu ou pas de diurèse Absence totale Absence quasi-totale vessie pleine durine dans la vessie Anurie oligo-anurie rétention durine

5 Cas clinique Parmi ces 3 troubles urinaires,comment reconnaître celui présenté par ce patient?

6 Cas clinique - Globe vésical + sondage vésical ramenant des urines Rétention aiguë durine -Pas de globe vésical+ sac à urine vide Anurie -Pas de globe vésical + diurèse < 200 ml/24h oligo-anurie

7 Cas clinique Le patient ne présente pas de globe vésical à lexamen, la sonde vésicale ramène seulement 40 ml durine claire. Il est donc anurique

8 Cas clinique Pour avancer dans le diagnostic, quels éléments doit comprendre lanamnèse de ce patient?

9 Cas clinique Anamnése: ATCD: -médicaux: diabète, HTA, néphropathie, insuffisance rénale, lithiase urinaire, infection urinaire, maladie inflammatoire ou infectieuse chronique, néoplasie… -Chirurgicaux: intervention pour une lithiase, néphrectomie, autre intervention -Allergie médicamenteuse ou autre -Habitudes de vie

10 Cas clinique Circonstances de survenue: prise de toxiques, de médicaments, examen récent avec produits de contraste iodés, infection… Signes associés: - Signes urinaires( dysurie, hématurie, brûlures mictionnelles, urines troubles) -Autres signes généraux ou systémiques

11 Cas clinique ATCD: -HTA depuis 8 ans sous captopril. -Dyslipidémie sous fibrates. -Artérite des membres inférieurs sous Aspirine 250 mg/j -Opéré il ya 5 ans pour néoplasie du colon, avec chimiothérapie adjuvante -HDV: ancien tabagique 20 PA, arrêté il ya 3ans -Profession: infirmier retraité

12 Cas clinique Histoire de la maladie: remonte à 2 jours, le patient a bénéficié dun angioscanner des membres inférieurs dans le cadre de son artérite. La symptomatologie digestive et urinaire remonte à un jour.

13 Cas clinique Décrivez lexamen physique de ce patient

14 Cas clinique Lexamen physique doit être complet, intéressant tous les systèmes et recherchant des signes de gravité.

15 Cas clinique TA= 150/80 T°= 37,2c° Poids= 80 Kg T= 1,7 m Ex cardio-vaculaire: Fc= 85 b/mn, pas de souffle ni BSA, tous les pouls sont présents. Ex pleuro-pulmonaire: dyspnée améliorée par la position semi assise, FR= 25cycles/mn, râles crêpitants et sibilants aux 2 bases pulmonaires Ex neurologique: conscient, bien orienté, pas de déficit moteur, ROT et sensibilité normaux Ex abdominal: souple, pas dHSMG, pas de masse palpable TR : selles normocolorées, prostate de taille et consistance normales Ex des membres: discrets œdèmes des membres inférieurs, blancs, mous gardant le godet et indolores. Lexamen des quelques gouttes durine aux bandelettes réactives trouve: P= 0, H= 0

16 Cas clinique À ce stade, quels examens complémentaires commencez vous par demander en urgence?

17 Cas clinique Biologie: -Oligo-anurie Iono s, urée/créat -Polypnée+ râles pulmonaires gazométrie sanguine, enzymes cardiaques

18 Cas clinique Urée = 40 mmol/l, Créatinine= 1100 µmol/l Na+/ K+ = 130/6,8 mmol/l GDS: pH= 7,3, Pa O2= 89, Pa CO2= 34, HCO3- = 15, Sat O2= 80% CPK/LDH= 190/200, troponine= 0

19 Cas clinique -Par quel examen complétez vous en urgence? -ECG devant lhyperkalièmie

20

21 Cas clinique Que présente donc ce patient?

22 Cas clinique Insuffisance rénale oligo-anurique avec des signes de gravité: - hyperkalièmie avec signes électriques - surcharge pulmonaire: sub OAP Lacidose métabolique étant partiellement compensée

23 Cas clinique Quelle est votre conduite immédiate devant ce tableau?

24 Cas clinique -position semi-assise, O2 -scope, monitorage de lECG, la TA et la Sat O2, -diurétique de lanse? -Dérivé nitré en PSE -Traitement initial de lhyperkalièmie: - GCa++ : 1 amp renouvelable à passer en IVL - Insuline ordinaire + sérum glucosé à 30%: 30 UI dans 300 cc à passer sur 30 mn - diurétique de lanse?

25 Cas clinique Pour pouvoir prescrire les diurétiques vous devez éliminer un obstacle sur les voies urinaires donc dune échographie rénale!! cependant

26 Cas clinique

27 Hémodialyse en urgence

28 Cas clinique Vous revoyez le patient après sa séance dhémodialyse, il est eupnéique, son auscultation cardiaque et son ECG sont normaux. Après avoir traité les éléments de gravité, quel est la prochaine étape devant cette IR?

29 Cas clinique IRA ou IRC? Eléments de présomption?

30 Cas clinique -Ca++= 2,3 mmol/l -NFS: Hb= 13,5 g/dl, GB= 7600,Plq= Echograhie rénale: - Rein Dt: 10 cm de grand axe - Rein Gche: 11 cm de grand axe

31 Cas clinique IRA De quelle étiologie?

32 Cas clinique Eliminer un obstacle sur les voies urinaires

33 Cas clinique Après avoir éliminé lobstacle par léchographie montrant des voies urinaires fines, quel 2 ème type dIRA faut il évoquer?

34 Cas clinique LIRA fonctionnelle mais pas darguments en faveur dune hypovolémie vraie ou efficace

35 Cas clinique IRA organique Quel tableau?

36 Cas clinique Tableau tubulo-interstitiel: - Pas de protéinurie - Pas dHTA sévère

37 Cas clinique Labsence de signes en faveur dune NIA, le diagnostic le plus probable est la NTA À confirmer par la biologie:

38 NTABiologie Na urinaire (mmol/L)> 40 Fe Na ([U/P Na] / [U/P créat])> 2% Na/K urinaire>1 Créatinine U/P<40 Urée U/P< 10 Osmolarité urinaire (mOsm/Kg) <350 Protéinurieø ou trace

39 Cas clinique cette NTA serait de quelle étiologie?

40 Cas clinique NTA secondaire à linjection de PDCI (angioscanner) Pouvait elle être prévenue?

41 Cas clinique - demander un bilan rénal et rediscuter de la nécessité de langioscanner, si lindication est retenue préparer le patient pour linjection de produit de contraste iodé: arrêt de lIEC hydratation par du sérum physiologique selon létat dhydratation initial et la tolérance hémodynamique. Acétylcystéine(mucolator*):6 sachets la veille et 6 sachets le jour de lexamen

42 Cas clinique - En conclusion: IRA secondaire à une NTA par injection de PDCI Le patient doit être hospitalisé par la suite dans un milieu néphrologique pour poursuite de la prise en charge Les modalités évolutives: -Amélioration de la fonction rénale avec retour à létat de base en 3 à 4 semaines -Pas de récupération de la fonction rénale indication à une PBR

43 Supposons que …. Dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale

44 Insuffisance rénale obstructive Obstacle sur les Voies Excrétrices Supérieures méats urétéraux compris IRA : – Bilatéral – Unilatéral sur rein unique (fonctionnel ou anatomique)

45 Étiologies …. Lithiasique : La plus fréquente Néoplasique : engrainement de méats urétéraux : Urologique : K prostate, K vessie Digestif : K rectum, colon Gynécologique : Fibrose rétro-péritonéale Anurie à éclipse Iatrogènes

46 ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC Cliniques: – ATCD urologiques: lithiases, chirurgie urologique, hématurie – Examen: Anomalies aux touchers pelviens, masse pelvi-abdominale ou rétro péritonéale, pas de globe vésicale Radiologiques: (Echo/AUSP), scanner sans contraste: renseignements tant sur lexistence dobstruction des voies excrétrices supérieure que sur la nature de lobstacle.

47 AUSP : lithiases urétérales bilatérales

48 Conduite pratique Urgence médico-chirurgicale Drainage +++ sans retard indépendamment de létiologie de cette anurie geste salvateur Moyens de drainage : Geste réalisé en empruntant les voies naturelles : sonde urétérale / sonde double J Voie transcutanée sous anesthésie locale ou générale

49 La montée de sonde urétérale cystoscopie, patient en position gynécologique sous anesthésie locale ou générale passage dune endoprothése urétérale qui permettra de court-circuiter lobstacle et de rétablir le cours normal des urines Sondes urétérales simples ou des sondes auto statiques en double J

50

51 La néphrostomie percutanée Évite AG et expose à moins de risques infectieux sous contrôle échographique (rarement scannographique) sassurer de labsence de troubles de lhémostase servira ultérieurement pour réaliser une opacification antérograde des voies excrétrices

52 Après drainage précoce des voies excrétrices Correction des troubles métaboliques au bout de 24 à 48 heures Reprise dune diurèse normale Reprise de la capacité normale des reins à concentrer les urines IRA réversible

53 Si lobstruction a duré dans le temps Si signes de surcharge hydro-sodée Reprise excessive de la diurèse « syndrome de levée de lobstacle »

54 Def : Diurèse> 200ml/h pendant au moins 2h après drainage des voies excrétrices Physiopath: Perte de la capacité des reins à concentrer les urines et à retenir le sodium au niveau tubulaire Action tubulaire de lADH +++ Perturbations ioniques graves

55 CAT : Surveillance stricte de la diurèse Surveillance de lionogramme sanguin et urinaire / 4h Compenser les pertes hydro-électrolytiques. Si obstruction ancienne et/ou facteurs de co-morbidité de néphropathie tubulo-interstitielle (diabète, HTA, glomérulonéphrite chronique, certaines maladies néoplasiques…) Insuffisance rénale définitive

56

57


Télécharger ppt "CAT devant une oligo-anurie. Cas clinique Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses."

Présentations similaires


Annonces Google