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Thérapeutique au cours de linsuffisance chronique

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Présentation au sujet: "Thérapeutique au cours de linsuffisance chronique"— Transcription de la présentation:

1 Thérapeutique au cours de linsuffisance chronique

2 Affirmer lIR et évaluer son degré Adulte : formule de Cockcroft & Gault Ccr (mL/min) = k x [(140 – âge années ) x P kg ] / Pcr µmol/L k = 1,23 chez lhomme – 1,04 chez la femme Enfant : Formule de Schwartz Ccr (mL/min pour 1,73m²) = 49 x T cm / Pcr µmol/L 100 < N < 140 mL/min

3 Médicaments comme facteurs aigus aggravants une IRC 1.Déshydratation extracellulaire Diurétiques 2.Médicaments à effets hémodynamiques AINS IEC ++ et anti-AT1 3.Obstacle 4.Produits toxiques Médicaments Produits de contraste 5.Pathologie surajoutée

4 Principaux médicaments néphrotoxiques - 1 MécanismesPrincipaux produits IR vasomotrice (IRA fonctionnelle) AINS, IEC, ARA2, CsA, tacrolimus Toxicité tubulaire directe Aminosides, contrastes iodés, cisplatine, ifosfamide, CsA, tacrolimus, dextran, IGIV Toxicité tubulaire indirecte -par rhabdomyolyse -par hémolyse -par cristallurie Fibrates, statines Quinine, rifampicine Acyclovir, foscarnet, indinavir, méthotrexate Toxicité tubulo-interstitielle Lithium Mécanisme immuno-allergique (néphrite tubulo-interstitielle aiguë) AINS, -lactamine, rifampicine, cimétidine, ciprofloxacine, diurétiques, allopurinol

5 Principaux médicaments néphrotoxiques - 2 MécanismesPrincipaux produits Mécanisme immunologique (atteinte glomérulaire) AINS, D-pénicillamine, interféron Microangiopathie thrombotique CsA, mitomycine C, clopidrogel Fibrose rétropéritonéale Ergotamine, -bloquant

6 Conséquences Majorité des médicaments : élimination rénale prédominante Donc : IRA-IRC accumulation dans lorganisme Autres anomalies secondaires à lIRC –Trouble de labsorption intestinale (modification du pH) –Troubles digestifs fréquents chez lurémique –Co-prescription de médicaments inhibant labsorption intestinale (résines chélatrices du phosphore et du potassium) –Modifications du volume de distribution (troubles de lhydratation)

7 La toxicité est extra-rénale Surdité par surdosage en aminosides Troubles du rythme par accumulation de dérivés digitaliques Sd extra-pyramidal avec anti-émétiques dérivés du phénothiazine

8 Manipulation prudente des médicaments dans lIRC Vigilance constante Consultation du Vidal Se méfier de la créatininémie –Enfants –Sujets âgés –Sujets dénutris

9 Cas de lIRC non dialysé (FG < 80 mL/min) Préciser le niveau de FG (formules) Préférer les médicaments non modifiés par lIR Ex : élimination biliaire prédominante Si médicaments à élimination rénale : –Soit réduire les doses unitaires sans changer les horaires –Soit allonger lintervalle entre les doses unitaires Dosage plasmatique lorsquil est possible Certains médicaments sont interdits si FG < 30 mL/min Ex : diurétiques épargneurs de potassium, méthotrexate

10 Exercice sur la dose FG normale (FG N ~120 mL/min) Dose normale D N FG diminuée (FG IR ) Dose adaptée D IR D IR = D N x FG IR / 120

11 Cas de lIRC traitée par dialyse Mêmes règles que précédemment Considérer la dialysance des médicaments (= Q épurée) Trois principaux facteurs: –Taille de la molécule –Liaison aux protéines –Fixation tissulaire Danger des petites molécules peu liées aux protéines ou avec forte fixation tissulaire –Certains cytotoxiques –Vancomycine Règles complémentaires –Administration des médicaments dialysés en fin de séance –Interdiction des digitaliques car hypokaliémie en fin de dialyse

12 Cas cliniques 1.Prescription dun aminoside pour le traitement probabiliste dune PNA chez un enfant de 8 ans ayant une IRC par malformation urinaire 2.Réalisation dune phlébographie pour FAV chez une femme de 38 ans au stade pré-terminal dune IRC liée à une néphropathie diabétique 3.Prescription dun IEC chez un homme greffé rénal de 54 ans présentant une HTA dapparition récente 4.Utilisation dun AINS chez un homme athéromateux de 85 ans 5.Précautions avant une 4ème cure de cisplatine chez un patient de 47 ans néphrectomisé pour cancer du rein


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