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CAS CLINIQUE : OBSERVANCE Facultés de Médecine Toulouse DCEM4 Module 11 de Thérapeutique Générale 2011 – 2012 Service de THERAPEUTIQUE.

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1 CAS CLINIQUE : OBSERVANCE Facultés de Médecine Toulouse DCEM4 Module 11 de Thérapeutique Générale 2011 – 2012 Service de THERAPEUTIQUE

2 Femme de 81 ans, autonome, vivant seule à domicile. HTA compliquée de FA chronique. Traitement : digitalo-diurétique, AVK, dihydropyridine. Vient vous voir pour renouveler lordonnance. Se dit asymptomatique. PA couchée : 145/70 mmHg. Sur le plan biologique, elle vous amène un INR = Comment apprécier lobservance en général chez cette patiente âgée ? 2- Comment mieux évaluer lefficacité et la tolérance du contrôle tensionnel ? 3- Comment expliquer le surdosage en INR ? 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles sont alors vos prescriptions immédiates ?

3 1- Comment apprécier lobservance en général chez cette patiente ? Méthodes indirectes dinterrogatoire, souvent difficiles à bien évaluer : –Questionnaire : cf diapo 3 –Appréciation de létat cognitif : MMSE –Recherche dun syndrome dépressif –Evaluation des troubles sensoriels (auditifs, acuité visuelle), moteurs (arthrose des doigts rendant difficile la préparation des médicaments), autres (ex: incontinence urinaire sur ptose vésicale et diurétiques, insuffisance veineuse et dihydropyridines -DHP-) Méthodes directes : –Cliniquement, la présence dOMI sous DHP est le reflet de la prise du médicament mais peut aussi être un facteur limitant à son observance par la gène esthétique et fonctionnelle quils peuvent occasionner. –Dosage de la digoxinémie, fréquence cardiaque et cupule digitalique sur lECG –Le ionogramme sanguin sous diurétique proximal peut montrer une alcalose hypokaliémiante, une hyperuricémie, une hyponatrémie. Ce sont à la fois des marqueurs dobservance mais leur mise en évidence peut aussi nécessiter une prise en charge spécifique. Ex : hypokaliémie et digoxine, hyperuricémie et crise de goutte, hyponatrémie et œdème cérébral

4 QUEL PATIENT OBSERVANT ETES-VOUS ? 1) Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Oui - Non 2) Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicaments ? Oui - Non 3) Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec retard par rapport à l'heure habituelle ? Oui - Non 4) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Oui - Non 5) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui - Non 6) Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Oui - Non Interprétation du Test Total des OUI = 0 : Bonne observance Total des OUI = 1 ou 2 : Minime problème dobservance Total des OUI 3 : Mauvaise observance

5 2- Comment mieux évaluer lefficacité et la tolérance du contrôle tensionnel ? HAS 2005 Effet blouse blanche fréquent chez la personne âgée donc préférer lautomesure (« règle des 3 ») ou la MAPA dès que possible Après 80 ans, objectif tensionnel : PAS < 150 mmHg Rechercher labsence dhypotension orthostatique : baisse PAS dau moins 20 mmHg ou de la PAD dau moins 10 mmHg avec ou sans accélération réflexe du cœur, dans les 3 min après la mise en orthostatisme Evaluation de la fonction cognitive par MMSE > 75 ans

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7 3- Comment expliquer le surdosage en INR? Erreur de posologie Prise dAINS cachés ( cf item 172 automedication ) –déplacement de liaison avec les protéines plasmatiques

8 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles sont vos prescriptions immédiates ? Consultation spécialisée si MMSE < 24 IDE à domicile pour préparation du pilulier avec carnet de suivi (PA, INR …) Objectif INR : entre 2-3 (cible : 2.5) Daprès les recommandations HAS 2008 (cf diapo 8) : saut dune prise, contrôle INR le lendemain et prise en charge de la cause favorisant le surdosage (arrêt AINS)

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