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Cas clinique 4 module infectieux. Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont présentent depuis plusieurs jours et.

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1 Cas clinique 4 module infectieux

2 Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont présentent depuis plusieurs jours et sont apparues 4 jours après un rapport sexuel non protégé datant de 10 jours. Elles saccompagnent dun écoulement urétral purulent et dune méatite inflammatoire. Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont présentent depuis plusieurs jours et sont apparues 4 jours après un rapport sexuel non protégé datant de 10 jours. Elles saccompagnent dun écoulement urétral purulent et dune méatite inflammatoire. Il présente également depuis quelques jours un prurit anal sans écoulement visible. Il présente également depuis quelques jours un prurit anal sans écoulement visible. Il sagit dun patient homosexuel avec des partenaires multiples et une utilisation du préservatif inconstante. Il sagit dun patient homosexuel avec des partenaires multiples et une utilisation du préservatif inconstante. Il a présenté deux ans auparavant un épisode « dulcération du gland » traitée par linjection dun antibiotique dont il ne se souvient plus du nom. Il a présenté deux ans auparavant un épisode « dulcération du gland » traitée par linjection dun antibiotique dont il ne se souvient plus du nom.

3 Quel est le diagnostic le plus probable ? Quel est le diagnostic le plus probable ?

4 Urétrite gonococcique et possible anite gonococcique. Urétrite gonococcique et possible anite gonococcique.

5 Devant ces symptômes urétraux et anaux, quels examens complémentaires prescrivez vous ? Devant ces symptômes urétraux et anaux, quels examens complémentaires prescrivez vous ?

6 Prélèvement de lécoulement, le matin, avant la toilette, avant la première miction : examen direct pour coloration de Gram et culture gonocoque Prélèvement de lécoulement, le matin, avant la toilette, avant la première miction : examen direct pour coloration de Gram et culture gonocoque Recherche de Trichomonas Vaginalis sur prélèvement à létat frais (se discute) Recherche de Trichomonas Vaginalis sur prélèvement à létat frais (se discute) Prélèvement anal et oro-pharyngé à la recherche de gonocoque (car patient homosexuel) Prélèvement anal et oro-pharyngé à la recherche de gonocoque (car patient homosexuel) 1 er jet durine, au mois 2 heures après la dernière miction : PCR Chlamydia trachomatis 1 er jet durine, au mois 2 heures après la dernière miction : PCR Chlamydia trachomatis Dépistage des autres MST : sérologie VIH avec antigénémie p24, VHB, VHC, sérologies TPHA VDRL et FTA-abs. Dépistage des autres MST : sérologie VIH avec antigénémie p24, VHB, VHC, sérologies TPHA VDRL et FTA-abs.

7 Lexamen direct sur écoulement avec la coloration de gram retrouve des diplocoques Gram négatif « en grain de café ». Lexamen direct sur écoulement avec la coloration de gram retrouve des diplocoques Gram négatif « en grain de café ». Quel traitement prescrivez-vous ? Quel traitement prescrivez-vous ?

8 Traitement anti gonocoque : Cefriaxone 500 mg en IM dose unique Cefriaxone 500 mg en IM dose unique Traitement anti Chlamydia : Azithromycine 1 g per os en prise unique Azithromycine 1 g per os en prise unique Message de prévention de linfection et des risques de contamination pour le ou les partenaires. Message de prévention de linfection et des risques de contamination pour le ou les partenaires. Rapports sexuels protégés Rapports sexuels protégés Examen et prélèvements chez les partenaires si possible Examen et prélèvements chez les partenaires si possible

9 En labsence de traitement, quelles sont les deux complications locorégionales les plus fréquentes à redouter chez lhomme au cours de cette affection ? En labsence de traitement, quelles sont les deux complications locorégionales les plus fréquentes à redouter chez lhomme au cours de cette affection ?

10 Prostatite Prostatite épididymite épididymite

11 Huit jours plus tard, vous revoyez le patient en consultation. Les symptômes urétraux et anaux ont disparu. Huit jours plus tard, vous revoyez le patient en consultation. Les symptômes urétraux et anaux ont disparu. La culture a confirmé la présence dun gonocoque au niveau urétral et anal. La culture a confirmé la présence dun gonocoque au niveau urétral et anal. La recherche de Chlamydia est négative La recherche de Chlamydia est négative Les sérologies VIH et VHC sont négatives. Les sérologies VIH et VHC sont négatives. La sérologie VHB est en faveur dune vaccination ancienne. La sérologie VHB est en faveur dune vaccination ancienne. La sérologie TPHA VRDL et FTA-abs montre les résultats suivants : La sérologie TPHA VRDL et FTA-abs montre les résultats suivants : *FTA-abs négatif *FTA-abs négatif *TPHA + *TPHA + *VDRL - *VDRL -

12 Comment interprétez-vous les résultats de la sérologie syphilitique ? Comment interprétez-vous les résultats de la sérologie syphilitique ?

13 Pas dargument pour une infection récente (FTA-abs négatif et VDRL négatif) mais nécessité dun nouveau contrôle des sérologies à distance (3 mois) ou plus tôt en cas dapparition dun chancre car contact < 6 semaines. Pas dargument pour une infection récente (FTA-abs négatif et VDRL négatif) mais nécessité dun nouveau contrôle des sérologies à distance (3 mois) ou plus tôt en cas dapparition dun chancre car contact < 6 semaines. Sérologie actuelle en faveur dune infection ancienne traitée. Sérologie actuelle en faveur dune infection ancienne traitée.

14 Urétrite avec écoulement (Rappels) Consultation 1 Prélèvement de lécoulement Prélèvement de lécoulement Examen direct : Gram pour gonocoque et culture gonocoque (+ prélèvement oro pharyngé, anal chez homosexuel, VIH) Examen direct : Gram pour gonocoque et culture gonocoque (+ prélèvement oro pharyngé, anal chez homosexuel, VIH) État frais pour Trichomonas Vaginalis État frais pour Trichomonas Vaginalis 1 er jet durine pour PCR C. Trachomatis (dernière miction > 2 heures) 1 er jet durine pour PCR C. Trachomatis (dernière miction > 2 heures) Dépistage des autres MST : VIH, VHB, VHC, Syphilis Dépistage des autres MST : VIH, VHB, VHC, Syphilis Conseil pour le, la, les partenaires Conseil pour le, la, les partenaires

15 Urétrite avec écoulement Coloration de Gram + : traitement anti gonocoque et antichlamydia Coloration de Gram + : traitement anti gonocoque et antichlamydia Coloration de Gram - : traitement antichlamydia Coloration de Gram - : traitement antichlamydia

16 Urétrite avec écoulement Consultation 2 (entre J7 et J14) Adapter le traitement en fonction des résultats (culture gonocoque, PCR C. Trachomatis) Adapter le traitement en fonction des résultats (culture gonocoque, PCR C. Trachomatis) Contrôle clinique Contrôle clinique

17 Urétrite sans écoulement Consultation 1 1 er jet durine : cytologie, PCR C Trachomatis 1 er jet durine : cytologie, PCR C Trachomatis 2 ème jet durine : bandelette urinaire, ECBU si présence de PN 2 ème jet durine : bandelette urinaire, ECBU si présence de PN

18 Urétrite sans écoulement Si infection urinaire : traiter Si infection urinaire : traiter 1 er jet durine > 10 PN (x 400) : 1 er jet durine > 10 PN (x 400) : en fonction du contexte (partenaire avec gono ou écoulement intermittent) : culture pour gono (prélèvement endo urétral) et traitement anti gono et anti C. Trachomatis en fonction du contexte (partenaire avec gono ou écoulement intermittent) : culture pour gono (prélèvement endo urétral) et traitement anti gono et anti C. Trachomatis Traitement anti C. Trachomatis si non Traitement anti C. Trachomatis si non 1 er jet durine < 10 PN (x 400) : traitement antichlamydia 1 er jet durine < 10 PN (x 400) : traitement antichlamydia

19 Consultation 2 (entre J7 et J14) Consultation 2 (entre J7 et J14) Contrôle clinique Contrôle clinique Résultats des autres tests Résultats des autres tests

20 Gonococcie non compliquée Recommandations thérapeutiques Une culture est indispensable (+ pharynx et anus chez la femme et lhomosexuel masculin) Une culture est indispensable (+ pharynx et anus chez la femme et lhomosexuel masculin) Cefriaxone : 250 à 500 mg IM dose unique Cefriaxone : 250 à 500 mg IM dose unique Ou cefixime : 400 mg per os dose unique Ou cefixime : 400 mg per os dose unique Contrôle clinique à J7 Contrôle clinique à J7 Contrôle bactériologique si échec clinique Contrôle bactériologique si échec clinique En cas dallergie aux bétalactamines : En cas dallergie aux bétalactamines : spectinomycine : 2g IM dose unique spectinomycine : 2g IM dose unique Ou ciprofloxacine : 500 mg per os dose unique Ou ciprofloxacine : 500 mg per os dose unique

21 Recommandations thérapeutiques infections non compliquées à Chlamydia trachomatis Azithromycine : 1g per os dose unique Azithromycine : 1g per os dose unique Ou doxycicline per os : 100 mg x 2 /j pendant 7 jours. Ou doxycicline per os : 100 mg x 2 /j pendant 7 jours.


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