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1 DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2011 Pr. Christian MICHELET Maladies Infectieuses, Médecine tropicale Université de Rennes.

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1 1 DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2011 Pr. Christian MICHELET Maladies Infectieuses, Médecine tropicale Université de Rennes 1

2 IST dans le monde Cosmopolites, 340 millions de cas chaque année (selon OMS), pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi vital, épidémiologie dynamique Apparition de résistances bouffée épidémique en Occident. Liens étroits entre IST et VIH 2

3 3 Incidence des MST (US) 1999

4 Nouveaux cas IST

5 Infections sexuellement transmissibles BACTERIENS Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatosis Chlamydia trachomatis L ou D-K Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Mycoplasma genitalium PARASITAIRES Trichomonas vaginalis FONGIQUES : Candida albicans VIRAUX : VIH 1 et 2 VHB HSV 1 et 2 VHC papillomavirus 5

6 Autres IST CMV Giardia Amibes Hépatite A Anguillule 6

7 Clinique des IST 7

8 Atteintes extra-génitale 8 Méningite,(H simplex, rare gono) Oeil : conjonctivite (gono),ulcération cornée (Herpes, CT) Peau : roséole, atteinte palmo-plantaire, syphilis) érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse (gono) Foie : hépatite, périhépatite,(CT et gono) Articulations : rhumatisme réactionnel (FLR) CT, arthrite purulente, polyarthrite.(CT ou gono)

9 Complications des IST 9

10 Diagnostic Difficile sur le terrain dans les PED Gonocoque : Prélèvement direct Chancre mou Clinique le plus souvent PCR : sensibilité 53 %, spécificité 52 % Chlamydiae Traitement systématique PCR ou LCR (si dispose d un laboratoire adapté) Syphilis Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct Hybridation des acides nucléiques (DNA probe) PCR : sensibilité 93 %, spécificité 20 % 10

11 11 Priorités en matière de MST Diagnostic des MST Prévention des MST (adolescent) Elimination de la syphilis (congénitale,...) Interactions MST/VIH Lutter contre le développement des résistances aux anti-infectieux Dépistage et traitement du (des) contact(s) Prévention

12 Prévention des IST - Priorités OMS Prévention fondée sur la promotion d'un comportement sexuel favorable à la santé; Accès général à des préservatifs de qualité d'un prix abordable; Promotion d'un recours précoce aux services de santé par les sujets présentant des IST et leurs partenaires; Inclusion du traitement des IST dans les services de santé de base; Services spécifiques pour les personnes ayant des rapports sexuels à haut risque fréquents ou non planifiés - professionnels du sexe, adolescents, chauffeurs routiers, personnel militaire, toxicomanes et prisonniers; Traitement approprié des IST, utilisation de médicaments adéquats et efficaces, traitement des partenaires sexuels, éducation et avis; 12

13 Prévention des IST - Priorités OMS (2) Dépistage des patients cliniquement asymptomatiques, le cas échéant; (syphilis, Chlamydia); Conseil et dépistage volontaire de l'infection à VIH; Prévention et traitement de la syphilis congénitale et de la conjonctivite du nouveau-né; et Participation de tous les acteurs concernés, notamment ceux du secteur privé et de la communauté, à la prévention et au traitement des IST. 13

14 Lien entre IST et VIH 14

15 Association VIH et autres MST Consultation de MST (Sturm PDJ, Durban, ICAAC 41st) 295 hommes consultant pour écoulement ou dysurie 55 % urétrite à gonocoque ou/et Chlamydia trachomatis 43 % VIH + association VIH + et antécédents de MST : RR = 2,2 95 %CI : , P = 0,04) 325 patients consultent pour ulcération génitale prévalence : HSV = 45 %, TP = 15 % HD = 10 %, granulome vénérien = 2 % association avec VIH = 76 % 15

16 16 Facteurs de transmission sexuelle du VIH MST –Risque est augmenté de 3,3 fois MST toutes confondues (Machekano RN, Sex Transm Infect 2000,76:188 ) – Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe) Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à lhomme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1) – Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287 –Herpes simplex de type 2 (Mbopi-Keou F, ICCAC 41st H-1112) Portage cervicovaginal HSV-2 (43 % vs 22 %, P = 0,03) et le niveau d ADN HSV-2 (P=0?01) est associé à la présence plus fréquente dune infection par le VIH et corrélé avec une forte charge virale VIH-1 au niveau des sécrétion cervicovaginale (mais pas avec le niveau d ADN- VIH-1)

17 17

18 18 MST augmentent la charge virale VIH-1 dans le plasma séminal et les sécrétions vaginales Cohen MS, lancet 1997;349:1868 Malawi, 135 hommes infectés par VIH-1 –CV dans le plasma et CD4 identiques initialement –Pas de modification de la charge virale dans le plasma

19 19 Facteurs de risque associés à une transmission du VIH : MST

20 20 Cas clinique N°1 Patient âgé de 21 ans, se présente à la consultation pour un écoulement purulent au niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures, associé à des brûlures urinaires et post-mictionnelles très importantes. Il nest pas fébrile. Discuter la conduite à tenir immédiate –En fonction de linterrogatoire –En fonction de lexamen clinique –En fonction des résultats éventuels des examens complémentaires Discuter la conduite à tenir ultérieure (surveillance, examens complémentaires)

21 Diagnostic : direct Diagnostic durétrite Frottis si > 5 leucocytes/champs, diplocoques gram - intra et extracellulaire (sensibilité et spécificité > 90%) ECBU du 1er jet si > 10 leucocytes dans le culot centrifugation / champs Diagnostic de linfection à gonocoque nest pas forcément indispensable Dans les urétrite chez lhomme Intérêt surtout pour la surveillance épidémiologique des résistances Bactérie fragile à lair, lumière : milieu de transport Mais utile chez la femme, et localisation atypique (pharynx, ano-rectal) 21

22 Diagnostic du gonocoque 22 PRELEVEMENT DIRECT DE LECOULEMENT AU LABORATOIRE * PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé) PCR sur urines : mais pas dantibiogramme possible *(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme)

23 23 Urétrite - atteinte génitale

24 Complications infection à gonocoque Complications locales Conjonctivite : Surtout chez le nouveau-né Pharyngite : Diagnostic difficile, seul prélèvement à lécouvillon Proctite, rectite : id prostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose urétrale Inflammation pelvienne, source de stérilité Complications générale tableau septicémique subaigu : fièvre + manifestations articulaires (mono- ou oligo-arthrite) + cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de topographie périarticulaire). Endocardite rare Arthrite 24

25 Pensez aux autres IST : incubation 25 J10 Gonocoque J30 J20 J0 Chancre mou Chlamydia Infection VIH Syphilis Hépatite B Temps en jours

26 Autres examens complémentaires Faut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ? Fonction de la vie sexuelle de la personne, des prises de risques Multipartenariat : Oui Prévention de la contamination par le VIH ? Des sérologies syphilis, infection à VIH en tenant compte des délais de séro-conversion Prévoir de revoir le patient si possible Etat de limmunité vis-à-vis hépatite B 26

27 Principes du traitement dun écoulement urétral Prendre en compte les résistances en fonction du pays Etre efficace contre lensemble des localisations du gonocoque Etre actif sur Chlamydiae trachomatis Etre actif sur le tréponème en incubation Toxicité minimale Observance du traitement : monodose ou le plus court possible Facile à administrer sans courir le risque d infection acquise Peu coûteux 27

28 Traitement urétrite non compliquée Neisseria gonorrhoeae : Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie dobservance Ou si nécessité dune alternative Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprise sous réserve dune documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%) ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM ( échec en cas de localisation pharyngée) ou si rien dautre : Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise (niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable) (échec possible en cas de localisation pharyngée) 28

29 Evolution de la résistance à la ciprofloxacine des souches de gonocoques ( ) 29

30 Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2) 30 Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg ET Traitement C. trachomatis : Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours

31 Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2) 31 Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg ET Traitement C. trachomatis : Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours

32 Informations Rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés : pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusquà la fin dun traitement en plusieurs prises et jusquà disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Recherche, dépistage et traitement du (des) partenaires en tenant compte de lincubation 32

33 Suivi après traitement J3 si les symptômes persistent Informer de revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement si nécessaire. J7 systématiquement, pour vérifier la guérison clinique ; effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ; donner les résultats des sérologies ; donner des conseils de prévention. 33

34 Suivi ultérieur dune dIST Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de séroconversion et VHB selon le contexte épidémique et vaccinal VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours mais tests rapides manque de sensibilité sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si symptômes de primo infection) sérologie VIH à contrôler à 1 mois Syphilis : fenêtre sérologique de 6 semaines (10j après le chancre) VDRL-TPHA initialement à contrôler à 1,5 mois et 3 mois Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé 34

35 Brulures mictionnelles – goutte matinale : diagnostic, CAT ? 35

36 Urétrite : signes cliniques Aigüe : Ecoulement méatique spontané Douloureux Brûlures mictionnnelles Le plus souvent moins franc Ecoulement le matin Méat collé Brûlures mictionnelles Prurit canalaire Dysurie Parfois associé à une balanite 36

37 Diagnostic difficile dans les PED Chlamydiae trachomatis est intracellulaire Culture impossible sauf laboratoire spécialisé IF possible mais demande microscope spécifique Nécessité de racler lurètre ou le endocol pour obtenir des cellules PCR meilleur examen mais impossible le plus souvent Sérologie inutile dans lurétrite ECBU : Leucocyturie sans germes Saider de la clinique (pas durétrite dans la tuberculose) 37

38 Diagnostic dune chlamydiose 38 1 er jet durine plus de 1h30 après la dernière miction Endocol Auto-prélèvement vaginal Tests sérologiques inutiles dans le cadre du diagnostic biologique des infections urogénitales basses à C. trachomatis Mais intérêt lors dinfections profondes : - Salpingite, péri hépatite, épididymite - Lymphogranulomatose vénérienne Pneumopathie du nouveau- né

39 Autres localisation de Chlamydiae trachomatis Atteinte pelvienne chez la femme contaminations pharyngées Atteinte rectale Contamination conjonctivale possible, risuqe de pneumopathie chez le nouveau-né Complications : locorégionales (prostatites, épididymites), FLR et rhumatisme réactionnel Péri-hépatite (FHC) 39

40 Infection à C. trachomatis chez la femme Malheureusement souvent asymptomatique +++ Portage chez 3 à 5 % des adultes dans pays industrialisés, inconnu en Afrique Symptômes initiaux parfois leucorrhée, « cystite à urines claires », cervicite avec note hémorragique, Symptômes plus tardif: Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite, risque de stérilité tubaire, de GEU Dyspareunie 40

41 Diagnostic Chlamydiae Idem homme Difficile Examen des urines (PCR, Leucocyturie) Prélèvement au niveau de lendocol sous spéculum PCR ? Culture ? IF ? Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir interpréter 41

42 Traitement de la chlamydiose MicroorganismesTraitement conseilléAlternative Chlamydiae Trachomatis ou urétrite NG Azithromycine 1g per os, une dose Doxycycline 100 mg x 2 x 7j Minocycline 100 mg x 2 x 7/10 -Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os -Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours -Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours Femme enceinte-Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours 42

43 Chlamydiae trachomatis Cause dinfertilité : 70 % des femmes infertile ont des AC anti C. trachomatis vs < 5 % femmes contrôles Inflammation pelvienne en pays tropical 43 Femmes à risque Chlamydiae Gonocoque et infections Poly-microbiennes Population avec une inflammation pelvienne aiguë (8 à 20 % salpingites évolue à bas bruit) Grossesse ectopique Occlusion tubulaire infertilité Douleurs pelviennes chroniques Nouvelle attaque d IP Salpingite chronique

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45 Traitement de la salpingite aigüe Traitement habituel Amoxiclav 5 – 10 j + Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours Alternatives Remplacer lamoxiclav par la cefoxitine, le céfotétan ou C2G orale ou C3G + métronidazole Clindamycine Remplacer la doxycycline par ofloxacine 45

46 Cas clinique N°4 : 19 ans, magasinier – Douleurs articulaires pieds et des mains + conjonctivite Antécédents : appendicectomie, cure dun kyste de l épididyme, et de hernie inguinale droite 1 an auparavant. HDM : 10/1 : « panaris » du 2ème doigt de la main droite traité par augmentin 1,5 g/j x 7 j 25/1 : conjonctivite de l œil droit (collyre), + une éruption vésiculeuse au niveau du gland 9/2, sécrétions « sales »au niveau du gland avec douleur en fin de miction Vers 10-15/2 : arthrite métatarso- phalangienne du 4ème orteil pied gauche, des douleurs au niveau des 2 genoux, de lépaule droite, du rachis lombaire. Examen clinique : Température = 38°C, balanite, écoulement louche au niveau du méat urinaire, conjonctivite, genoux droit chaud, sensible, sans réaction liquidienne apparente, atteinte métartaso- phalangienne du 4ème orteil de type inflammatoire, arthralgie genoux gauche, pas de sciatique, éruption cutanée plantaire 46

47 47

48 Lymphogranulomatose vénérienne Chlamydia trachomatis L1,L2,L3 Surout Asie, du Sud-Est, Afique, caraibes Mais apparition Europe ouest, contacts anaux Début Lésions non douloureuses, asymptomatiques Incubation : 3j à 6 semaines après lexposition j en moyenne) 48

49 LGV Phase secondaire 2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies souvent unilatérale Sexe ratio M/F : 10/1 Suppuration dans 1/3 des cas Autre : tuméfaction ferme Fièvre, myalgies, arthralgies Adénopathies profondes peuvent être douloureuses chez la femme (dl pelviennes) Rarement signes systémiques : arthrite, hépatite pneumonie 49

50 50

51 Lymphogranulomatose vénérienne 51

52 52

53 53 Urétrite - atteinte génitale (2)

54 Trichomonas vaginalis 1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement transmissible chez la femme, Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec SF locaux (prurit, dyspareunie, dysurie), Cause durétrite chez lhomme : plutôt tableau subaigüe, Rechercher association au gonocoque, Diagnostic examen direct de lécoulement, Traitement minute 54

55 Traitement du trichomonas Traiter le ou les partenaires même en labsence de symptôme : (CI grossesse) METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose unique SECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une prise unique Traitement local chez la femme enceinte : METRONIDAZOLE ovule 500 mg : 1 ovule matin et soir pendant 10 jours 55

56 Mycoplasmes colonisation du tractus sexuel (Uu et Mh), pathogénie débattue, Seul Mycoplasma genitalium est clairement pathogène Ureaplasma urealyticum semble également être pathogène, Clinique Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh), Salpingite, stérilité tubaire, Infertilité masculine ? FLR, lithiase rénale coralliforme, 56

57 57 Traitement de lurétrite à Mycoplasma genitalium chez lhomme Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours

58 Cas clinique N°3 Quel est votre diagnostic ? Quels éléments rechercher vous à lexamen clinique et en biologie Eléments du diagnostic Traitement Bilan complémentaire 58

59 Syphilis : diagnostic sérologique Cinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée Phase primaire = Syphilis primaire Cinétique après apparition du chancre FTA IgM 4 à 10 jours TPHA 8 à 10 jours VDRL 8 à 20 jours Phase de latence précoce = contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés Phase de latence tardive : = contamination de plus de 12 mois 1. chute des anticorps avec quelques fois des VDRL négatifs 2. ascension des anticorps à titre variable 59

60 60 Nouveaux cas de syphilis/an (H.W. Hook N. Engl J Med, 2004)

61 61

62 62

63 63

64 64

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66 66 Ulcérations

67 Traitement de la syphilis Benzathine pénicilline : 2,4 MU Syphilis précoce : une inj unique IM Syphilis latente tardive : 3 inj IM à une semaine dintervalle Aucun cas de résistance à la pénicilline Allergie aux lactamines : Cyclines = Doxycycline : 200mg/j en une ou 2 prises Syphilis précoce : pendant 15 jours Syphilis latente tardive : pendant 30 jours Pénicillinothérapie impérative (après désensibilisation préalable) : - neurosyphilis - syphilis au cours de la grossesse - syphilis congénitale 67

68 68 Traitement de la syphilis

69 Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ans Le titre doit diminuer dun facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et dun facteur 8 à 6 mois Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance dune cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL) 69 Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pour différencier avec certitude une syphilis latente dune cicatrice sérologique

70 Question : Interprétation de la sérologie syphilitique Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse prurigineuse avec multiple adénopathies TPHA 1/2056 VDRL négatif Interprétation ? 70

71 Interprétation de la sérologie Réactionsinterprétations TPHA et VDRL négatifsAbsence de tréponème Syphilis en incubation Syphilis Iaire 5-10 ; THPA négatif et VDR ++Faux positif TPHA +, VDRL négatifSéquelle dune tréponématose non vénérienne Syphilis guérie Syphilis tertiarei TPHA +, VDRL +/++Tréponématose non vénérienne ou vénérienne 71

72 72 Syphilis au cours de la grossesse = cause de mort néonatale

73 Dépistage de la syphilis au court de la grossesse = un acte politique Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de syphilis congénitale Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5) Traitement la syphilis = 23 cents 73

74 74 Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France depuis 4 ans, a passé 2 mois à loccasion de ses vacances estivales dans son pays natal. Il n a pas pris de prophylaxie anti- paludéenne. Il n a pas été malade durant son séjour sous les tropiques. Il vient consulter pour lapparition dulcérations au niveau de la verge apparues à la fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à bord induré, recouvertes de mucosités muco-purulentes. Il existe une autre ulcération identique au niveau de la face antérieure à la racine de la cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au niveau de laine,à gauche. A gauche, il existe une adénopathie plus volumineuse, douloureuse spontanément et à la palpation, d allure fluctuante. Le reste de l examen clinique est normal. Il est apyrétique Cas clinique N°4

75 75

76 76 Chancre mou 10 % de co-infection avec T. pallidum ou herpès (US), plus fréquent en milieu inter-tropical Diagnostic –Clinique Une ou plusieurs ulcérations douloureuse Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope à fond noir ou sérologique Apparence clinique de l ulcération et de l adénopathie satellite lorsuq elle existe négativité de la recherche de l herpès (mais souvent associé) –Identification en culture (milieu spéciaux) sensibilité < 80 % –PCR

77 77 Recherche dHerpès, chancre mou et syphilis par M-PCR Chancre mou Herpes Syphilis Aucun Multiple 23 % 26 % 10 % 34 % 7 % sensibilité spécificité Herpchek 68,5 % 99,5% M fond noir39 % 82 % VDRL, FTA66 % 90 % Culture H. d53 % 100 % Manque de sensibilité ( %) et de spécificité ( %) de la clinique

78 78 Traitement des chancres mous Patient non circoncis et VIH + ne répondent pas aussi bien au traitement Recherche de syphilis et herpès simultanément si négative, retester (3 semaines - 3 mois ? ) Chercher partenaires au cours de 10 ours précédents

79 Donovanose 79

80 80 Quel traitement ? Jeune fille de 20 ans Fièvre à 38°5 Éruption vésiculeuse périnéale + leucorrhées abondantes purulente et brulures urinaires Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses

81 81

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83 83 Interrogatoire : –Histoire naturelle de linfection Primo-infection (= MST, enquête partenaires, autres MST) Avertir de : –Possibilité de récurrence, sabstenir de rapport lors des prodromes ou lors de léruption, utilisation de préservatif –Réplication asymptomatique Sur 13 contaminations de couples discordants, 9/13 partenaires asymptomatique ( Mertz GJ, Ann Inter Med 1992;116:197) Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72 %) des personnes ayant des anticorps anti-HSV-2 –Du risque de transmission néonatale Conduite à tenir en cas dinfection génitale liée à lherpès

84 84 Contamination par HSV-2 Corey L, JAMA 1999;282:331

85 85 Diagnostic de lherpès Culture –Effet cytopathogène en heures Sensibilité diminue au cours de l évolution ulcération –Recherche antigène par AC monoclonal par IF Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2 –PCR : très sensible, mais non évaluer Sérologie –Mise en évidence des AC dirigés contre les glycoprotéines G2 (HSV-2) ou G1 (HSV-1) –ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2 –Immunoblot –Sensibilité %, spécificité > 96 %

86 Traitement de lherpès Première poussée : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j Herpès récurrent : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an) Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 mois Valaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique 86

87 87 TRAITEMENT HERPES

88 88 Diagnostic et traitement ?

89 89

90 90 Infections à Papillomavirus Plus de 30 types peuvent infectés le tractus génital Multiples localisations –Parties externes, endocervical, endo-urétral, anale bouche –HPV intra-anaux: homosexuels Les plus fréquents : –Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des localisations conjonctivales, laryngées, orales – HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du col, cancer pénien, vulve marge anale, maladie de Bowen

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92 92 Traitement HPV A répéter chaque semaine 1 applic. 1 à 2/sem. + AL Acide trichloacétique A répéter 6 semaines 1 fois/S puis laver apr. 6h Résine 10-25%Podophylline Répéter chaque 1 à 2 semaines 1 foisazoteCryothérapie Jusquà guérison (max. 16 semaines) 3 fois par semaine Crème 0,5 % 1 applic. Au coucher Imiquinod (Aldara) Répéter au max 5 semaines consécutives Pendant 3- 4 jours/sem. Gel ou solution 0,5 % applic. 2 fois par jour Podophyllatoxine (condyline, Wartec) Alternatives : interféron intralésionnel, laser, exérèse chirurgicale

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94 94 Prévention des MST Education et conseils aux personnes les plus à risque de MST –Adolescents, « marginaux », toxicomanes –Promouvoir préservatif Identification des personnes symptomatiques et asymptomatiques Diagnostic et traitement des MST Rechercher les partenaires, dépister, traiter Vaccination

95 95 Prévention des MST 1 - Utilisation du préservatif –Taux de prévention : 60 % pour les MST non VIH ou VHB 2 - Microbicides 3 - Vaccination contre lhépatite B 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte et leur traitement

96 96 Microbicides Modèles animaux et in vitro suggèrent que nonoxynol-9 peut être efficace Etude phase III : 990 prostituées sud-africaines

97 97 GARDASIL ® Vaccin destiné à la prévention des infections par les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18 –dysplasies de haut grade du col de l'utérus, –dysplasies de haut grade de la vulve, –verrues génitales externes (condylomes acuminés). 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus leur prévention est attendue, mais non démontrée. – long terme, puisque le délai entre linfection à HPV et la survenue dun cancer invasif est de 15 à 25 ans. SMR à 3

98 98 GARDASIL ® Efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes femmes non infectées par les types dHPV du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination. Gardasil® nest recommandé que chez les jeunes filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans nayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans lannée suivant leur premier rapport.

99 99 Etudes contre placebo chez femmes de ans

100 100 Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico- vaginaux reste donc indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non. 30 % des cancers du col sont liés à un virus HVP oncogène non contenu dans le vaccin

101 101


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