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Cas clinique 3 Module Infectieux. Un homme de 42 ans consulte pour une érosion du gland apparue il y a 8 jours. Un homme de 42 ans consulte pour une érosion.

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1 Cas clinique 3 Module Infectieux

2 Un homme de 42 ans consulte pour une érosion du gland apparue il y a 8 jours. Un homme de 42 ans consulte pour une érosion du gland apparue il y a 8 jours. Il sagit dun patient sans antécédents particuliers qui ne prend aucun traitement. Il sagit dun patient sans antécédents particuliers qui ne prend aucun traitement. A lexamen vous observez une ulcération unique, superficielle, arrondie, de 5 mm de diamètre, à fond propre. Cette érosion est indurée sur les bords à la palpation. Il sagit dune ulcération non douloureuse. A lexamen vous observez une ulcération unique, superficielle, arrondie, de 5 mm de diamètre, à fond propre. Cette érosion est indurée sur les bords à la palpation. Il sagit dune ulcération non douloureuse. Il existe par ailleurs une adénopathie inguinale gauche inflammatoire. Il existe par ailleurs une adénopathie inguinale gauche inflammatoire. Cette ulcération est apparue 3 semaines après un rapport sexuel non protégé chez ce patient homosexuel. Cette ulcération est apparue 3 semaines après un rapport sexuel non protégé chez ce patient homosexuel. Le reste de lexamen clinique est normal. Le reste de lexamen clinique est normal.

3

4 Quel est le diagnostic le plus probable ? Quel est le diagnostic le plus probable ?

5 Syphilis primaire Syphilis primaire

6 Quels examens complémentaires prescrivez vous pour confirmer le diagnostic et quels résultats sont attendus ? Quels examens complémentaires prescrivez vous pour confirmer le diagnostic et quels résultats sont attendus ?

7 Mise en évidence du tréponème pâle : Mise en évidence du tréponème pâle : - Microscopie à fond noir (nécessite cependant une grande expertise et nombreux faux négatifs) - Microscopie à fond noir (nécessite cependant une grande expertise et nombreux faux négatifs) Sérologies de la syphilis Sérologies de la syphilis Sérologies spécifiques : *TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre) *FTA-abs se positive vers J5 J7 Sérologies non spécifiques : *VDRL se positive vers J10-J15 *RPR (Rapid plasma Reagin) : peu utilisé en France

8 Quels autres examens prescrivez vous ? Quels autres examens prescrivez vous ?

9 Examen 1 er jet durine : recherche de C. Trachomatis (10 % de formes asymptomatiques chez lhomme) Examen 1 er jet durine : recherche de C. Trachomatis (10 % de formes asymptomatiques chez lhomme) Examen endo urétral : recherche de gonocoque (sujet à risque même si absence durétrite) Examen endo urétral : recherche de gonocoque (sujet à risque même si absence durétrite) Sérologie VIH avec antigénémie p24 Sérologie VIH avec antigénémie p24 Sérologies hépatites B et C Sérologies hépatites B et C

10 Décrivez le traitement de cette affection en précisant les avantages et les inconvénients. Décrivez le traitement de cette affection en précisant les avantages et les inconvénients.

11 Benzathine pénicilline G (Extencilline) : 1 injection IM de 2,4 MUI dose unique Benzathine pénicilline G (Extencilline) : 1 injection IM de 2,4 MUI dose unique Gardez le patient sous surveillance pendant 30 minutes Gardez le patient sous surveillance pendant 30 minutes Avoir un matériel durgence prêt en bon état. Avoir un matériel durgence prêt en bon état. Avantages : Avantages : Traitement minute immédiat : observance garantie Traitement minute immédiat : observance garantie Coût très bas Coût très bas Efficacité démontrée sur de grandes séries Efficacité démontrée sur de grandes séries Passage en syphilis tertiaire exceptionnel Passage en syphilis tertiaire exceptionnel Inconvénients : Inconvénients : Injection douloureuse Injection douloureuse Risque dallergie Risque dallergie Rechercher et traiter le partenaire Rechercher et traiter le partenaire

12 Quelques heures après linjection IM, le patient vous téléphone car il présente de la fièvre à 38°, une éruption morbilliforme du tronc et des membres, des céphalées modérées. Quelques heures après linjection IM, le patient vous téléphone car il présente de la fièvre à 38°, une éruption morbilliforme du tronc et des membres, des céphalées modérées. Quelle peut être lorigine de ces symptômes ? Quelle peut être lorigine de ces symptômes ?

13 Il peut sagir dune réaction dHerxheimer : fréquente en cas de syphilis précoce, le plus souvent sans gravité : aggravation des manifestations cliniques, fièvre, céphalées, éruption. Il peut sagir dune réaction dHerxheimer : fréquente en cas de syphilis précoce, le plus souvent sans gravité : aggravation des manifestations cliniques, fièvre, céphalées, éruption. Prévenir le patient et lui prescrire un antipyrétique Prévenir le patient et lui prescrire un antipyrétique Ne pas confondre avec une allergie aux bétalactamines Ne pas confondre avec une allergie aux bétalactamines Sujets à risque : petit enfant, femme enceinte Sujets à risque : petit enfant, femme enceinte

14 En cas dallergie aux bétalactamines, quel traitement est possible ? En cas dallergie aux bétalactamines, quel traitement est possible ?

15 Doxycicline 100 mg X 2/j per os pendant 14 jours Doxycicline 100 mg X 2/j per os pendant 14 jours

16 Quelle surveillance après traitement instaurez vous ? Quelle surveillance après traitement instaurez vous ?

17 Surveillance clinique : Surveillance clinique : Le chancre disparaît en 3-15 jours Le chancre disparaît en 3-15 jours Surveillance sérologique : Surveillance sérologique : Dosage quantitatif du VDRL à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans jusquà négativation : le titre doit être divisé par 4 (2 dilutions) à 3-6 mois et se négativer en un an (syp primaire) à deux ans (syp sec). Dosage quantitatif du VDRL à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans jusquà négativation : le titre doit être divisé par 4 (2 dilutions) à 3-6 mois et se négativer en un an (syp primaire) à deux ans (syp sec). Le TPHA se négative rarement (sauf chez VIH) et ne doit pas être utilisé pour surveiller une syphilis traitée. Le TPHA se négative rarement (sauf chez VIH) et ne doit pas être utilisé pour surveiller une syphilis traitée.

18 Syphilis Rappels Les données Françaises 96 % : hommes 96 % : hommes 84 % : homosexuels ou bisexuels avec une prévalence de 2,38 % (0,27 % chez les hétéro) 84 % : homosexuels ou bisexuels avec une prévalence de 2,38 % (0,27 % chez les hétéro) 65 % : moins de 40 ans 65 % : moins de 40 ans 54 % : séropositivité pour le VIH 54 % : séropositivité pour le VIH Données comportementales : 75 % rapports avec dautres sujets masculins dans les 3 mois qui ont précédé la syphilis 75 % rapports avec dautres sujets masculins dans les 3 mois qui ont précédé la syphilis 50 % ont déclaré des fellations non protégées 50 % ont déclaré des fellations non protégées

19 Agent en cause : Treponema pallidum Modes de contamination : transmission sexuelle transmission sexuelle transmission maternofoetale : à partir du 4è mois transmission maternofoetale : à partir du 4è mois contamination professionnelle : envisageable que si lexamen du sujet syphilitique se fait à main nue contamination professionnelle : envisageable que si lexamen du sujet syphilitique se fait à main nue

20 Syphilis primaire Syphilis primaire Chancre Chancre

21 Stade secondaire : «la grande simulatrice» Correspond à la dissémination bactériémique de la maladie Correspond à la dissémination bactériémique de la maladie Environ 1/3 des patients non traités au stade primaire développent des symptômes secondaires Environ 1/3 des patients non traités au stade primaire développent des symptômes secondaires Les manifestations cutanées sont polymorphes Les manifestations cutanées sont polymorphes

22 Les manifestations les plus fréquentes 1ère floraison : Roséole syphilitique 6 semaines après le chancre 6 semaines après le chancre éruption disséminée composée déléments ponctiformes, roses pâles, peu visibles, asymptomatiques, qui régresse rapidement spontanément éruption disséminée composée déléments ponctiformes, roses pâles, peu visibles, asymptomatiques, qui régresse rapidement spontanément

23 2ème floraison : 3 à 6 mois après le chancre 3 à 6 mois après le chancre éruption papulo- squameuse disséminée éruption papulo- squameuse disséminée avec atteinte palmo- plantaire

24 Syphilides : Lésions papuleuses Lésions papuleuses Couleur cuivrée Couleur cuivrée Fine desquamation circulaire périlésionnelle : collerette de Biett Fine desquamation circulaire périlésionnelle : collerette de Biett Visage, tronc Visage, tronc Palmo-plantaires : aspect infiltré Palmo-plantaires : aspect infiltré

25 Stade tertiaire : 10 % des syphilis non traitées Apparaît plusieurs années après le chancre Apparaît plusieurs années après le chancre Réaction immunologique autour des tréponèmes qui aboutit à la formation de «gommes» Réaction immunologique autour des tréponèmes qui aboutit à la formation de «gommes» Les gommes peuvent toucher tous les organes : peau, muqueuses, aorte ( anévrisme et insuffisance aortique), système nerveux (paralysie générale, méningite) Les gommes peuvent toucher tous les organes : peau, muqueuses, aorte ( anévrisme et insuffisance aortique), système nerveux (paralysie générale, méningite)

26 Le diagnostic Le diagnostic repose sur linterprétation des tests sérologiques Les sérologies syphilitiques : Les sérologies syphilitiques : - sérologie spécifique : TPHA (Treponema Pallidum haemagglutination assay) - sérologie non spécifique : VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) - Le FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) : réaction spécifique qui consiste à mettre en évidence des Ac contre le tréponème pâle.

27 TPHA : se positive autour du 8 ème -10 ème jour du chancre et atteint rapidement +++ TPHA : se positive autour du 8 ème -10 ème jour du chancre et atteint rapidement +++ En labsence de traitement il restera +++ jusquà la fin de la vie En cas de traitement suivant lannée du chancre : le TPHA peut se négativer VDRL : se positive autour du 10 ème (J10-J15) jour du chancre. Atteint un seuil max au stade secondaire (256 à 1024 U). VDRL : se positive autour du 10 ème (J10-J15) jour du chancre. Atteint un seuil max au stade secondaire (256 à 1024 U). FTA : se positive vers le 5 ème jour du chancre et reste positif en labsence de traitement FTA : se positive vers le 5 ème jour du chancre et reste positif en labsence de traitement

28 Traitement En cas de syphilis précoce (<1an) : - stade primaire, stade secondaire - une seule injection IM dExtencilline 2,4 MU en cas dallergie à la pénicilline : doxycycline : 200 mg/j 15 jours en cas dallergie à la pénicilline : doxycycline : 200 mg/j 15 jours

29 Syphilis tardive (> 1an): Discuter toujours lindication ou non dune ponction lombaire en raison de la crainte dune neurosyphilis latente Discuter toujours lindication ou non dune ponction lombaire en raison de la crainte dune neurosyphilis latente Examen neurologique soigneux Examen neurologique soigneux Indications de la PL : Indications de la PL : signes neurologiques ou signes ophtalmologiques signes neurologiques ou signes ophtalmologiques allergie à la pénicilline (lalternative par les cyclines nest pas autorisée) allergie à la pénicilline (lalternative par les cyclines nest pas autorisée) échec thérapeutique échec thérapeutique syphilis tertiaire extraneurologique syphilis tertiaire extraneurologique en cas dinfection VIH pour certains auteurs en cas dinfection VIH pour certains auteurs

30 Si PL non indiquée ou normale : Si PL non indiquée ou normale : 3 injections IM dextencilline 2,4 MU à une semaine dintervalle Si PL + : 15 j de perfusion de pénicilline Si PL + : 15 j de perfusion de pénicilline


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